瑞华慈善基金会-解放军南京总医院医疗救助项目申请书

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1、“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院医疗救助项目”申请书江苏省瑞华慈善基金会：我是患者__________（□家属），患者患有疾病，因家庭经济收入低，无力承担全部医疗费用，现向江苏省瑞华慈善基金会申请医疗救助，以协助完成患者的疾病治疗。作为家属及患者本人，我们充分了解疾病作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险。我们自愿申请瑞华慈善基金会医疗救助，并承诺自觉遵守贵基金会的以下要求：1、我们承诺，瑞华慈善基金会只在医疗费用上给予我们救助，不承担医疗效果、医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院与患者家属双方自行解决，与瑞华基金会无关。2、我们同意为帮

2、助宣传，瑞华慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我们将不对此提出异议并将积极配合基金会的宣传活动。3、我们保证提供的所有申请资料和证明内容均真实、可靠、有效，如有虚假内容，申请人自愿退回收到的所有资助款项，并承担相关法律责任；4、我们同意获得的医疗救助总金额（注：包括本基金会、其他机构和个人救助）不超过患者个人自费金额的100%，如有超出，我们将放弃瑞华慈善基金会救助。5、我们同意将患者病历等相关文件提供给瑞华基金会，以供其详细了解患者的病情、治疗治及康复状况。6、我们同意积极配合基金会救助金申请流程，如果

3、获得基金会资助，将向贵基金会提供受益确认书、本次住院全额收费票据复印件，并同意贵基金会在收费票据原件上加盖基金会资助印章（注明资助金额）。家属/患者本人签字：(按手印)与患者关系：年月日本申请书的递交并不代表患者已经获得基金会医疗救助，请患者家属/患者本人务必在患者出院前与医院确认是否获得资助。该医疗救助申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到患者住院医院账户。1编号：“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院医疗救助项目”申请表患者姓名性别年龄身份证号电话患者照片患粘贴处家庭住址就诊科室者科室负责基疾病诊断费用预算人签字本信与患者亲属联系亲属姓名息关系

4、电话是否接受过是否使用医□是□否□是□否其他资助保医疗保险□南京市医保□南京市新农合□非南京市医保类型□非南京市新农合□商业医疗保险□其他房产情况及估值汽车估值数量（处）总面积（平方米）估值（万元）数量（辆）估值（万元）家庭家庭成员职业及年收入主要姓名与患者关系职业年收入（元）财产及债务情况注：①填写对象包括本人、配偶、父母、子女等直系亲属。家庭债务情况万元债务明细申请人声明：以上所填写内容真实、完整。申请人签名/按手印：申请人与患者关系：年月日2庭基本情况简介（例如家庭经济收入来源：家庭主要固定收入；家庭支出方面：孩子上学、老人抚养、家庭其他成员重大疾病

5、、家庭重大变故情况介绍等）及民政审批情况家庭基本情况简介（依据申请人的申请表、家庭情况及收入水平真实性给予意见）审核意见：居（村）委会审核意见审核人签字：村（居）委会电话（必填）：（盖章）年月日（依据申请人的申请表、家庭情况及收入水平真实性给予意见）审核意见：街道（乡镇或其他民政单审核人签字：位）审核意见乡镇政府（街道办事处）电话（必填）：（盖章）年月日审核意见：医院医务部意见审核人签字：（盖章）年月日*申请救助基金须提交的材料：1、申请人的户口本、身份证、医保卡及其他证明的复印件；2、患者的医院诊断证明复印件；*上述资料如有虚假、不真实情况，本基金将不予

6、提供资助，并追究法律责任。3