爱佑慈善基金会先天性出生缺陷医疗救助项目

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1、爱佑慈善基金会先天性出生缺陷医疗救助项目资助申请书患儿姓名：治疗医院：住院号：病种及程度：可报销类型：___无___医保___新农合其它公益基金资助名称：___爱佑慈善基金会申请须知一、提交资料清单申请资料包括：1、《爱佑慈善基金会先天性出生缺陷医疗救助项目资助申请书》；2、诊断证明（须含相关公章）3、患儿生活照片1张。如申请救助审批通过后，后期需提供的结账资料包括：1、正规医疗票据；2、费用清单；3、病案首页。二、特别说明1、本申请书需由患儿监护人书写并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。2、在提供家庭成

2、员身份证和户口本复印件时，请将同一人的身份证和户口本复印在一张纸上。3、获得审批通过的患儿须在出院前将申请资料和结账资料准备齐全并提交方可享受项目资助。爱佑慈善基金会先天性出生缺陷患儿医疗救助项目资助申请书爱佑慈善基金会“先天性出生缺陷患儿医疗救助项目组”：我是____________（患儿姓名）的监护人。因家庭经济收入较低，无力承担全部治疗费用，现向爱佑慈善基金会“先天性出生缺陷患儿医疗救助项目组”申请资助，以协助完成患儿治疗。作为监护人，我们充分了解治疗作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险

3、和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受治疗检查、到定点医院进行治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在治疗费用上给予我们资助，不承担治疗效果、治疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈善基金会，以供其详细了解患儿的病情、治疗及康复状况。监护人：_____________（签字）年月

4、日“先天性出生缺陷患儿医疗救助项目”资助申请审核评估表患儿姓名性别出生年月年月日民族联系方式家庭地址______省______市______县________________________________监护人姓名与患者关系户籍类型身份证号码家庭成员姓名与患儿关系年龄职业家庭年总收入备注说明：职业：工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他。与患儿关系：父亲、母亲、爷爷、奶奶、姥爷、姥姥、哥、弟、姐、妹。家庭情况简介工作收入1、（固定工作者）：工作单位名称+职务+月收入+工作年限+单位人事电话2

5、、（打工者）：打工地点+工种+月收入+每年打工时间农林牧渔畜收入1、（农）耕种面积（亩）+农作物名称+每亩年收入+生产工具2、（林/牧/渔/畜）品种+数量+年收入其他收入家庭积蓄（患儿生病前）、退休金、租金、低保、捐赠等住房情况自有住房□土坯房□砖瓦房□其它_______________面积_______平方米、购/建房时间:_____年租房面积_______平方米、月租金:_____元；一年租___个月其它支出有关疾病、教育、喂养等方面的支出家庭债务情况：借债时间债务（元）债务用途借款来源是否还清家庭成员重大疾病、重大变故等其它

6、家庭困难自述证明人签名：身份证：___________________________________电话：地址：___________________________________证明人签名：身份证：___________________________________电话：地址：___________________________________证明人签名：身份证：___________________________________电话：地址：___________________________________本人保证

7、本申请书中所填写的信息正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。申请人签字：__________________贫困证明兹有___________(患儿姓名)，身份证号________________________________,家庭住址________________________________________________________为我辖区居民，患有_______________________________________(疾病名称)，现在______________________________(医院

8、名称)进行治疗,因治疗费用较高，家庭经济条件较差(年收入为_______________元)，（□属于/□不属于）低保家庭，无力承担全部治疗费用，现向爱佑慈善基金会（先天性出生缺陷患儿医疗救助项目）申请医疗救助金。以上所述属实。乡镇政府/街道办事处