1例二尖瓣换瓣术后机械瓣血栓形成突发急危症的长途转运体会

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1、1例二尖瓣换瓣术后机械瓣血栓形成突发急危症的长途转运体会韩劲松(淮安市急救中心江苏淮安223001)【关键词】二尖瓣换瓣术机械瓣血栓形成急危症长途转运【屮图分类号】R459.7【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2012)35-0281-02随着社会经济的发展，异地手术救治十分普遍，而伴随的是术后风险管理的相对滞后，往往需要到手术医院后期处置，因此长途转运救治环节显得至关重要。笔者于2012年11月8日1：30,长途转运1例二尖瓣换瓣术后机械瓣血栓形成突发急危症患者，现将救治体会报告如下。1临床资料1.1一般资

2、料患者女，68岁，因风湿性心脏病二尖瓣狭窄，于转院2月前在省城某三级医院行二尖瓣机械瓣置换术，术后出院期间华法林每口未按要求服用，也未检查凝血酶原时间(PT)和国际标准比值(INR)。1天前因感冒突发咳痰、胸闷、心慌、气促、咳吐血色泡沫痰入当地医院，心脏彩色超声心动图提示：人工瓣膜流量3.24m/s、肺动脉收缩压74mmHg,胸部X片两肺实变，入院诊断：1.肺部感染2.心功能不全(左心衰)3.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄(心脏瓣膜置换术后)。10小时前病情加重入重症监护病房(ICU),期间经手术医院与当地三级医院专家会诊，一致

3、考虑患者为：瓣膜血栓形成致功能障碍，须再次手术解除机械性梗阻。2012年11月8日00,患者亲属与当地医院向我屮心提出长途转院请求。1.2转院前医院救治措施与监测指标1.2.1患者入ICU后，予以气管插管、吸痰、呼吸机人工通气，呼吸机转院前主要参数：模式同步间歇指令通气(SIMV),PEEP为12cmH20,呼吸频率为16次/min，潮气量(VT)460mL,氧浓度(FIO2)为100%o1.2.2主要药物应用：心血管类，去甲肾上腺素10ug/Kg.分钟、多巴胺15ug/Kg.分钟、多巴酚丁胺15ug/Kg.分钟、米力农l

4、ug/Kg.分钟、西地兰；抗心律失常，盐酸胺碘酮；镇静药物，丙泊酚；各类晶体胶体液1600ml；其它如纳洛酮、华法林等。1.2.3主要监测指标：中心静脉压(CVP)5-6.5cmH20；动脉有创血压收缩压83-91mmHg；指脉氧(SPO2)89-92；心电监测室上性心动过速，心率127-135次/分；24小吋尿量560mlo1.3转院前准备1.3.1一般准备：在了解患者大致病情及转运要求的基础上，安排监护型转运救护车，并检查车况、车载医用电源以及加满油；检查车载设备如院前急救用呼吸机、心电监护仪、吸痰器、除颤仪等是否工作

5、正常；检查院前急救包用品是否齐全，氧气是否充足。1.3.2到达医院与患者主治医师交流，仔细了解患者病情及所采取的相关措施，重点如生命监测指标及动态变化、呼吸机模式参数及使用效果、药物应用及效果、各类救治医疗管道使用情况等。1.3.3在掌握患者病情并与患方沟通后后，提出两顶特殊要求：1、院前急救呼吸机无PEEP功能，能否继续使用医院呼吸机2、车载用注射泵仅有1台且为单管，因患者共有8种药物应用注射泵，能否借用。经协调院方同意上述要求。1.3.4向患方直系亲属告知长途转运存在的风险，如病情因索、车辆因素、交通因素等，并办理知情

6、同意、预交费用等相关手续。1.4转院救治措施1.4.1病房至车内交接：转运开始后，首先发动救护车，预先开启车载电源、备好多用插座(所用设备超出车载插座设计)、开启监护仪；撤出患者身上不便携带的设施，如中心静脉压监测、有创动脉血压监测等；调整担架车成半卧位，组织好人员分工，垂点在呼吸机、注射泵管理，并将患者转移至扒架车上；患者上车后，立即将相关设备、物品合理放置，并接上监护、再次评估。1.4.2途中救治措施：实吋观察患者病情变化，监测心电、SP02、心率、脉搏波指标，定期每10J5分钟测无创血压，动态观察呼吸机、注射泵、氧气

7、使用、药物应用情况；途中给予吸痰2次；根据血压情况动态调整各类升压药，每次幅度为5ug/Kg.分钟，维持收缩压不低于SOmmHg；途中SPO2指标突然下降低于80%,结合脉搏波形、心电、心率，快速判断为血压下降，立即给予肾上腺索lmg静推，SP02指标逐步冋升至平稳；在血压维持平稳的情况下，SP02指标缓慢降至85%以下，调整PEEP至14cmH20,SP02指标逐步冋升至平稳。1.4.3车内至转送医院交接:提前通过患方与医院取得联系，告知患者病情及进展,请求预先准备好呼吸机等相关抢救设备;请医院医师至车内了解病情,并有序

8、转至监护病房。2结果患者历经200余公里、近3小吋行程，安全转送至手术医院。3讨论长途转运急危重患者是院前急救的一项重要工作，但它不仅仅是“120”单方面的转送救治，而是转出医院J20■接受医院的整体救治，是医院重症监护病房的延伸，这对于院前急救的软便件建设提出了更高的要求。3.1做好转运准备工作转运前