228.)二尖瓣换瓣术后

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1、一例二尖瓣换瓣术后患者的内科治疗用药分析李懿广西壮族自治区人民医院病例介绍：主诉：反复气促10余年，加重伴咳嗽咳痰，气喘10天入院现病史：患者黎某某，10余年前开始反复出现气促，活动后加重，休息后减轻，偶有胸闷。诊断为风湿性心脏病，于1991年行二尖瓣换瓣术（机械瓣），术后上述症状明显好转。1995年复查心脏彩超提示有主动脉瓣关闭不全，平时长期服用华法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治疗，2007年因主动脉瓣关闭不全，建议行主动脉瓣置换术，但患者考虑手术风险，未同意手术，给予强心、利尿、抗凝等治疗后症状好转出院。但此后上述症状仍反复出现。10天前患者感冒后出现咽痛、咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，出

2、现气促，呼吸困难，伴尿少、腹胀、夜间不能平卧入睡，以急性左心衰，肺部感染入院治疗。既往史：1991年行二尖瓣换瓣术，术后病情明显好转。否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压病、糖尿病等病史。无重大外伤史、输血史。个人史：否认长期外地居住史，未到过疫区，无疫水接触史，工作条件尚可，无放射性、毒物、粉尘接触史，无烟、酒、药物嗜好。家族史：已婚，育有一女，配偶及女儿均体健。否认家族中有类似病例，否认家族性遗传病史及传染病史。既往用药史：1991年行二尖瓣换瓣术（机械瓣）后，长期服用华法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治疗，间断服用氢氯噻嗪片（25mg，po.，Qd）。过敏史：无食物及药物过敏史。体格

3、检查：一般情况：女性，62岁，发育正常，营养尚可。生命体征：Bp127/56mmHg，P110次/分，T37.0℃，体重53Kg，身高158cm。胸廓：胸前可见手术疤痕，胸廓对称无畸形，两侧肋间隙无增宽，胸骨无压痛及叩击痛。肺脏：呼吸急促，语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及中等量湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，无异常心尖搏动，无震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外约1cm处，心界向两侧扩大，心率110次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部及三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及叹气样舒

4、张期杂音。周围血管：无异常周围血管征。腹部：蛙状腹，无腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，Murphy征（-），双肾未扪及，输尿管行程无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音查体不满意，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，双下肢重度凹陷性水肿。神经系统：生理反射存在，未引出病理性神经反射。心电图：1.异位心律，心房纤颤，心室率64次/分；2.ST段改变。入院诊断：1.风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全二尖瓣换瓣术后心房颤动心功能Ⅳ级2.肺炎？诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予吸氧、抗炎、减轻心脏负荷、强心、镇静及对症支持治疗。治疗药物如下

5、：氨溴索注射液/NS120mg/250ml，ivgtt.，qd培哚普利片4mg，po.，qd哌拉西林钠-他唑巴坦钠/NS4.5g，ivgtt.，q8h吸入用布地奈德混悬液1mg，吸入，bid吸入用异丙托溴铵2ml，吸入，bid吸入用硫酸沙丁胺醇1ml，吸入，bid华法令1.25mg，po.，qd枸橼酸钾颗粒1包，po.，tid茶碱缓释片0.1g，po.，q12h富马酸酮替芬片1mg，po.，tid10%氯化钾口服液20ml，po.，tid螺内酯片40mg，po.，qd厄贝沙坦片75mg，po.，qd参麦注射液/5%GS60ml/250ml，ivgtt.，qd呋塞米注射液20mg，iv.盐酸吗啡

6、注射液3mg，iv.氨茶碱注射液/NS0.25g/250ml，ivgtt.托拉塞米注射液/NS20mg/250ml，ivgtt.患者入院后第1天不能平卧，气喘明显。颈静脉怒张，呼吸急促，心率115次/分，双下肢重度凹陷性水肿。为治疗急性左心衰，急予速尿20mg静推、吗啡3mg静推，高流量吸氧，摇高床头等处理。随着小便量增多，气喘稍缓解。实验室检查INR2.46，LDL-C1.74mmol/L，TG0.43mmol/L，HDL-C1.63mmol/L，Cr97μmol/L，UA469μmol/L，TC3.81mmol/L；B超：心包腔未见明显液性暗区、双侧胸腔未见明显液性暗区、右下腹少量积液。第

7、2天经过积极平喘，抗炎，利尿治疗，病情好转，下肢仍浮肿，继续积极抗炎治疗。WBC3.6×109/L，K3.10mmol/L。第3天BP125/58mmHg，呼吸急促，心率75次/分，律不齐，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：1.异位心律，心房纤颤，心室率64次/分；2.ST段改；氧饱和度99.1%。呼吸内科会诊意见：继续抗感染、平喘、利尿、补钾等治疗。当天下午17:00，患者出现呼吸急促、胸闷等症状。