20180328----陈明：化湿利水苓桂术甘汤

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1、2018.03.26星期一乳腺科示教室陈明：化湿利水苓桂术甘汤机体水液代谢平衡，人体生命活动才能正常，一旦代谢失衡，就易导致“水”病。“水”病可能表现为身体某个部位的水肿，也可能表现为胸水、腹水等。《伤寒论》中对水液病的治疗由许多经典方剂。有位东北来的老年女性患者，患眩晕症，诊为“梅里埃病”，已得病半月。发作时天旋地转，站立不稳，恶心呕吐，吐出物尽是白白、黏黏的涎沫，躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶，否认必坐立不稳倒地，问话时两目紧闭，不敢出声作答，否则呕吐。望诊可见其舌苔白滑而膩。中医认为，此状多属痰饮上犯清窍，属水液

2、代谢失常类疾病。阳气不足导致水液病发生人体的水液代谢失常，会表现出许多病症，包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症，可导致各个系统出现问题。水、湿、痰、饮等的滋生，统称为水液代谢失常病症，一般认为，湿聚为水，水聚为饮，饮聚为痰。稀者为饮，稠者为痰。但临床上有时难以截然划分，所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称。那我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢？正常的水液在体内运行必须以“气”的形式，也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身,而要将水变化为气,就需一种动力——火，生理的火就是人的阳气，阳气的温煦、蒸化作

3、用促使水转变成气，这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样，这个过程中医称之为“气化”。如果阳气不足，体内水液就不能转换成气，而停聚在身体的某一个部位导致病变。如停聚在松软的皮肤组织下导致水肿，或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水，也可能停聚在内脏，形成五脏水病。故水病的发生，很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足，因此在治疗水肿这些疾病时，往往加些温阳的药物，以促使水尽快转为气运转全身。正如张仲景所说：“病痰饮者，当以温药和之”。《伤寒论》治水液病层次分明《伤寒论》治水液病基本上分为三个层次：化水（饮）、利水、逐水，可谓层次分明。当水

4、湿不甚，可采用温阳化气的方法治疗，就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉，犹如天下小雨，刚湿地皮或地之小洼处积水，太阳一照，则即刻蒸发一样，这叫作化湿法、化饮法，《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。当水停渐多，比如有一小坑水，只靠温化难以速去、尽去，这时便要燥湿、渗湿。燥湿就是用干燥的药物祛湿；渗湿就是用土填坑，使水渗到土内的过程,所以渗湿就是用补土的药。脾属于土，补脾就是补土，就是使用健脾的药达到渗湿的目的，甚至有的药就是要用黄土来炒，如土炒白术等，《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。但通常情况

5、下化湿、燥湿、渗湿是联合使用，不做绝对划分。如果体内水湿较多，用上述方法难以祛除，比如有一大坑水，用土渗的方法就有些费时、费事了，这时最好是疏通排泄，这就是利水的方法，《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。但如果水湿太重，甚至泛滥成洪水，或排泄道路堵塞严重，那就要强力疏导泄洪了，这就是中医的逐水方法了。需要注意的是，逐水类药物有强烈的泻下作用，服用后不仅小便明显增多，而且大便也往往一泻如注，使用时应特别小心,中病即止。苓桂术甘汤治“水心病”其实，苓桂术甘汤不只是对眩晕的治疗有特效，对消化系统疾病以及水气上冲型心脏病而言

6、，此方也是不可多得的方剂。我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇，根据“气上冲胸”的记载，治愈了许多水气凌心的心脏病，刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。望色：多见面色黛黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇围、下硕等处，或皮里肉外出现类似色素之黑斑，名为“水斑”。察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。辨证：(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。(2)胸痛胸闷，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。曾有个50岁男性病人，经常咽喉哽咽，一直

7、按慢性咽炎治疗，过一段时间，脸颊出现黑斑。突然有一天，发生心绞痛，送医院治疗，冠状动脉堵塞，放了3个支架。(3)心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。(2)短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。他曾收治一个40多岁男性的病人，形体肥胖，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院，救治两月有余，功效不显。来诊时见心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感，颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴，脉沉弦，偶见有结象。辨证为水气凌心之“

8、水心病”，由心阳不足，血脉不利所致。用苓桂术甘汤原方，服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍有结象，犹显露岀畏寒怕冷的阳虚症。于上方中加附子、肉桂，以复心肾阳气。又服3剂后，手足转温，不再恶寒，但仍时有心悸、气短症状，再于上方中加入党参、