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时间:2018-12-05
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1、浅析苓桂术甘汤方证甘肃省华亭县人民医院744100摘要:木文讨论了苓桂术甘汤的立法思想,苓桂术甘汤的病因、病机、临床表现,苓桂术甘汤证的变证分析,历代医家在临床上对苓桂术甘汤的运用。得出仲景在苓桂术甘汤的立法思想主要是利水、温阳、固护脾胃;其主证为脾阳虚弱、水邪犯逆;其变证印证了它的主证为脾阳虚弱、水邪犯逆;历代医家在治疗多种疾病时以此方为基础方加减化裁,疗效确切。关键词:苓桂术甘汤温阳利水运用苓桂术甘汤是汉代医家张仲景《伤寒杂病论》中的一张方子,主要用于太阳病变证中脾阳虚弱兼水气上逆的治疗。笔者在学习中,对苓桂术甘
2、汤方证的立法思想、病因病机、临床表现、变证分析及历代医家在临床上对它的运用进行了总结和归纳,认为苓桂术甘汤立法严谨、理论深厚、组方精妙、疗效确切,通过加减在临床中运用广泛,对于中医学的理论研究和临床运用有很大价值。1苓桂术甘汤的立法思想1.1苓桂术甘汤的方药组成、药物作用及立法思想苓桂术甘汤由四味药组成,是:茯苓四两桂枝三两(去皮)白术甘草(炙)各二两。其煎煮及服用方法是:取水六升,煮取三升,去滓,分温三服。方中茯苓味甘、淡,性平。归心、脾、肾经,可淡渗利水,健脾。既可祛邪,乂可扶正,利水而不伤正气,为利水消肿的要药
3、。桂枝味辛、甘,性温。归心、肺、膀胱经。能够发汗解肌,温通经脉,并善于温阳降冲。白术味甘、苦,性温。归脾、胃经。以健脾燥湿为主要作用,被前人誉之为“脾脏补气健脾第一要药”。⑴甘草味甘,性平。归心、肺、脾、胃经。补脾益气,调和诸药。在这四味药中,茯苓四两,为君药;桂枝三两,为臣药;白术、甘草各二两,为佐使药。从药物组成、药物剂量及功效可以得出,仲景在此方的立法思想主要为“利水”、“温阳”、“固护脾胃”。水邪是在水液代谢障碍时形成的病理产物,属于“痰饮”的范畴。脾为运化水湿之中枢,是驱除水邪的重要脏腑。要想利水,则要健脾
4、,而要想健脾,则应先利去已影响脾运化功能的水邪,方中重用茯苓,仲景的目的在于专利水,以复脾运。之后,在驱除已影响脾功能水邪的基础上辅以专归脾胃经、主健脾燥湿的白术,以保证脾运化水湿的功能趋于完善。苓、术二味主要在于利水,利水后而脾健,脾健则不虑水邪再犯,此即仲景立法中之“利水”。脾为运化水湿之中枢,水为阴邪,需阳以制约而使其平衡,故脾阳是影响脾运化功能的关键。而脾阳虚弱则是水湿停聚的关键。方中用桂枝三两,量较大,桂枝归心、肺、膀胱经,其性温,能够通阳化气,在助阳药中效果颇佳,仲景取其通阳助阳之效在诸多方中有所运用。桂
5、枝与茯苓相配,辛淡通阳,可通过通阳化气而淡渗利湿于下,如尤怡云“饮,水类也,治水必自小便去之”。⑵通过这样的配伍,使药物的效用直中病机,脾阳得复,脾的运化功能恢复正常;水邪被化,邪有去路,从小便而出,防其流窜它脏。除此之外,桂枝还可温心阳而制水饮上逆之动悸。苓、桂相配,主温阳以助利水,水被利,阳得复,脾更健,通过温阳尚可制水阴已形成的侵犯,此即仲景立法之“温阳”。1.2苓桂术甘汤针对的病因病机及临床表现《伤寒论》第67条:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧;发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术
6、甘草汤主之。”⑶从原文中可以找到并分析出苓桂术甘汤所针对的病因,即伤寒吐下后,脾阳虚弱,无力温运水饮,导致水气上逆。由于这样的原因,便表现出了诸多症状,仲景先生从临床病例中总结出最能反映这种原因造成的症状,即心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。由以上分析可以得出,苓桂术甘汤证的产生,是由于各种原因造成的水饮内生,凌犯各处,脾阳虚弱,不能制水,致水邪更肆,引起一系列病症。尤氏对此有精辟的概括“此伤寒邪解而饮发之证。饮停于中则满,逆于上则气冲而头眩,入于经则身振振而摇动”[4]。责之于水。水饮肆虐,其性流窜,仲景在《金
7、匮要略》中便有“水饮、痰饮、悬饮、支饮”之辨。对于此方的病症,仲景在《金匮要略》中也有解释F1:“隔间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧。心下有痰饮,胸胁支满,目眩。其人振振身腦剧,必有伏饮也。”归之于水。因此,水邪是此方病证产生的主要原因。水饮肆虐,本当有制,而今不制,责之于脾;水为阴邪,当以阳制约,总归于脾阳虚弱。针对水饮,仲景提出了“所谓病痰饮者,当以温药和之”的著名治水之论。1.3苓桂术甘汤证的误治变证原文“发汗则动经,身为振振摇”阐述了苓桂术甘汤证误治后的变证。“动经”即扰动经气,“振”指振动,颤动。此方证
8、在误用汗法之后,损伤阳气,使脾阳更虚,经脉失温;而且水邪犹在,浸渍经脉,经脉不能主持准确有力的运动,则表现为肢体振颤摇动。通过对误治后出现的病证的分析,则进一步印证了苓桂术甘汤证的主证,即脾阳虚弱、水邪犯逆无疑。2历代医家对苓桂术甘汤的运用2.1叶天士对苓桂术甘汤的运用《临证指南医案》记载叶氏在治疗痛势绵绵,喜温喜按之胸痹胃痛,用本方加人参、生
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