学前儿童听力筛检转介表-台南市政府卫生局

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1、學前兒童聽力篩檢轉介表臺南市區幼兒園姓名：□男□女生日：年月住址：電話：（）本人同意衛生所調閱本次相關檢查資料：（請簽名）轉介原因：□純音聽力初篩未通過□初篩未完成初篩日期：初篩人員：複檢醫師簽名：FREQUENCYINHz10010203040506070809000複檢醫療機構名稱：檢查項目初次複檢（未治療）：年月日耳膜檢杳（代碼）：0•正常1.中耳積水2.急性中耳炎3.其他左耳右耳1•耳膜檢查：2.鼓室圖□ADB□ClDC2□AQB□ClQC23•純音聽力複檢(PURETONEAUDIOMETRY)未複檢原因：□1.已至其他醫療院所檢查治療（醫院名稱::

2、□2.追蹤多次未就診：追蹤_次，最後追蹤時間：_年_月—日□3.至轉介醫院交通不便□4.其他註明：左耳□聽力正常□感音性聽力障礙□傳導性聽力障礙□混合型□1•輕度口2•中度口3•重度口4•極重度右耳□聽力正常□感音性聽力障礙□傳導性聽力障礙□混合型□1.輕度口2•中度口3.重度口4•極重度複檢聽力師簽名：複檢確診：聽障程度：輕度：26-40dBHL,中度：41-70dBHL,重度：71-90dBHL,極重度：＞90dBHL※確定本個案已有上列項目之聽障，請確實追問家長是否原先已經知道該童有聽障□家長已知道□家長不清楚臺南市政府衛先局關心您廣告國民健康署運用菸捉

3、支應親愛的家長您好:您的小朋友於年—月—日於園所內接受聽力篩檢，由於篩檢結果可能受到環境噪音及小朋友專心度及反應等因素影響，為確認篩檢結果，小朋友的聽力需要更進一步的檢查，請您於—月—日前攜帶聽力篩檢轉介表，就近至下列設有聽力師之醫療院所耳鼻喉科'為小朋友進行聽力檢查。臺南市學前兒童純音聽力檢查醫院門診時間一覽表醫療院所看診科別地址、電話看診時間成大醫院耳鼻喉科臺南市北區勝利路138號2353535*2949人工電話預約：2353333語音電話預約：2766111星期一至星期五上午9:00-12:00、下午1:30-4:30星期六上午9:00-12:00新樓醫

4、院臺南市東區東門路一段57號2748316*2213人工電話預約：2745222語音電話預約：2351411、2351427、2351447星期一至星期五上午9:00-11:00星期二、四、五下午2:00-4:00衛生福利部臺南醫院臺南市中西區中山路125號2200055*3067人工電話預約：2200055語音電話預約：2249893〜5星期一、二、四、五上午9:00-12:00星期一、五下午2:00-5:30星期三上午9:00-12:00（單數週）星期三下午4:00-6:30星期四下午2:00-3:30（雙數週）星期四下午2:00-4:30（單數週）台南市

5、立醫院臺南市東區崇德路670號2609926*21286人工電話預約：2697146〜7，或撥總機轉21174、21175星期一、二、三、五上午9:00-11:30、下午2:00-4:00星期四下午2:00-4:00陳志誠耳鼻喉科醫院臺南市北區公園路315-1號預約電話:22104232236718*請先電話確認看診當天聽力師上班時間星期一、二上午9:00-下午4:00星期三、四、五晚上6:30-9:30星期三上午9:00-12:00星期四上午9:00-下午2:00星期五下午3:00-晚上9:30星期六上午9:00-下午5:00奇美醫療財團法人奇美醫院臺南市永

6、康區中華路901號2812811*53249人工電話預約：2812811*52302或轉52305語音電話預約：2517623星期一至星期六上午9:00-12:00、下午2:00-5:00奇美醫療財團法人柳營奇美醫院臺南市柳營區太康里太康201號6226999*73255或轉73256、73257星期一至星期三上午9:00-11:30星期四上午9:00-11:30、下午2:00-4:00星期五晚上6:00-8:00星期六上午9:00-12:00台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院臺南市麻豆區小埠里苓子林20號5702228*2126星期一、二、四、五、

7、六上午9:00-12:00臺南市立安南醫院臺南市安南區州南里12鄰長和路二段66號人工掛號專線：06-3556131語音掛號專線：06-3556121星期一、二、三、四、五上午8:30-12:00下午1:30-5:00晩上6:30-9:00