上海老照护等级

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1、附件二SERVICENEEDASSESSMENTFORTHEELDERLYINSHANGHAI上海市老年照护等级评估表l■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■二〇一三年版14/14上海市老年照护等级评估表申请人姓名：区县/街镇：评估表编号：（区县号）—（街镇号）—⒈首次评估⒉复核评估⒊持续评估评估类别：评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：14/14《服务申请表资料》一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月曾从事

2、职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址姓名邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与配偶或子女同住□与亲戚朋友等同住□独自居住□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其它：就医方式□家庭病房□社区医院□外出

3、就诊□习惯就诊的医院：14/14目录评估参数项目页一、生活自理能力（主要参数）1二、认知能力（主要参数）2三、情绪行为（主要参数）3四、视觉（主要参数）4五、社会生活环境（背景参数）5评估报告一、评估参数项目总结6二、养老服务建议7三、评估报告的确认814/14《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）评估事项程度选项(1)进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。□使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成。□使用餐具有困难，进食需要帮助。□不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮

4、助（如喂食、鼻饲等）。□(2)修饰及洗浴修饰a、洗浴b。独立完成。□修饰能独立完成，洗浴需要协助。□在他人协助下能完成部分修饰；洗浴需要帮助。□完全需要帮助。□(3)穿︵脱︶衣穿（脱）衣服。独立完成。□需要他人协助，在适当时间内完成部分穿衣。□在他人协助下，仍需在较长时间内完成部分穿衣。□完全需要帮助。□(4)排泄及如厕小便、大便、如厕等。排泄正常，如厕不需协助。□偶尔失禁，不需协助能如厕或使用便盆。□经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。□完全失禁，如厕完全需要帮助。□(5)移动站立、转移

5、、行走、上下楼梯等。独立完成。□借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。□动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。□卧床不起；休息状态下时有气息喘息，难以站立；移动完全需要帮助。□a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。1b.包括擦浴、淋浴等。14/14《评估表参数项目》参数项目二：认知能力（主要参数）评估事项程度选项(1)近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模

6、糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。对近期发生的事情经提示也不能记起。(2)程序记忆完成习得的生活技能（如穿衣、烧水泡茶等程序）。正确记忆。在提示下能正确记忆。经提示也不能正确记忆。(3)定向力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等识别和判断能力。定向力正常。在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。在提示下也不能能正确说出人物、地点、时间、空间等。（4）判断力对日常生活的内容、时间等作出判断。能正确作出判断。在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。在提示下不能作出判断，或判断错误。

7、2《评估表参数项目》14/14参数项目三：情绪行为（主要参数）评估事项程度选项(1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。情绪稳定，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解。情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解。无诱因，情绪变化较大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解。喜怒无常或毫无反应，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解。(2)行为动作举止等行为表现有否异常。行为表现正常。行为表现偶尔有异常，但不影响正常生活。行为表现

8、经常有异常，影响正常生活，需要一定监护。行为表现异常，严重影响正常生活，完全需要监护。(3)沟通力在交流中能否互相理解。理解准确，表达清晰。需提示能理解、简单表达。交流困难，不能表达和理解。3《评估表参数项目》14/14参数项目四：视觉（主要参数）评估事项程度选项视觉有否视力障碍，能否安全照顾自己。无视力障碍或虽有视力障碍，在正常环境下能安全照顾自己。低视力（矫正后），在正常环境下生活需要照顾。视力丧失，无法适应生活环境而需要照顾。414/14《评估表参