髋部及大腿部手术

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1、髋关节手术入路上下肢手术路径的知识是骨科医生必须熟知的。因四肢较其他部位的解剖更为复杂，许多重要的血管和神经穿行于肌肉、肌腱和骨骼之间，所以，骨科医生必须正确合理的选择切口，这样才能清晰地辨认并正确地处理筋膜、肌肉、肌腱、血管和神经，最终安全快捷地暴露手术部位。SP切口扩大的前侧入路较标准的前侧入路更能接近髋关节表面，切口的髂嵴部分是可变的，依据肌肉从髂骨的剥离程度，可以决定手术野的范围。此入路主要不足是相对高发的术后异位骨化，这可能是将肌肉从外侧髂骨剥离所产生的后果。适应症：1、髋臼发育不良的造盖手术2、髋关节置换术3、髋臼重建术4、所有需要更大

2、显露髋关节的手术，显露髂骨翼并能提供大量皮松质骨和骨瓣。MOOR入路后外侧入路是最常用的。此入路能更好地接近股骨近端，但显露髋臼将受到限制。适应症：此入路可以显露股骨头和颈的后面及髋臼后柱的下半部分，因此它可用于：1、转子骨折内固定2、髋关节置换术股骨颈骨折  由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。造成老年人发生骨折有两个基本因素：1、骨强度下降，多由于骨质疏松，使股骨颈生物力学机构削弱，使股骨颈脆弱；2、老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到的应力较大，局部应力复杂

3、多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤下都可能发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重直接暴力损伤所致，因此多合并其他损伤。偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。骨折类型及移位　　骨折的分类可以反映骨折移位程度、稳定性，推测暴力大小，也可以估计预后，并指导正确地选择治疗方法。股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可从以下几个角度来进行分类：按骨折部位　　  骨折部位分为四种类型：

4、①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。②经颈型，骨折面完全通过颈部。③基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均属于囊内骨折，血运差，有关节液浸泡，骨折愈合差；而基底型属于囊外骨折，因其血运好，愈合较好，与囊内骨折性质不同。Pauwels分类法（按骨折线的方向）　　Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：＜30°；30°～50°；＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，这种骨折端的剪力小，骨折面互相嵌压，位置稳定，同时由于髋周围肌肉张力和收缩力促使骨折端靠拢并施加一定压力，骨折

5、易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，多有移位，位置不稳，且关节囊血运破坏较大，骨折不愈合及缺血坏死率高，预后不佳。Garden分类法（按骨折移位程度）Garden分类法：目前应用比较广泛的分类法。依错位程度分为：Ⅰ型，不完全骨折，无错位实际上是嵌插骨折；Ⅱ型，完全骨折无移位；Ⅲ型，完全骨折部分移位。通过股骨头内骨小梁束的方向来判断，但两骨折块尚保持相互间的接触；Ⅳ型，股骨颈骨折完全移位。临床表现及诊断　　1．疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。　　2．畸形：患

6、肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。　　3．肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。　　4．功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。　　5．患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。患侧大粗隆升高，表现在：1．大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2．大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。影像学

7、检查　　按股骨颈骨折部的形态分为嵌入型和错位型骨折。这两型股骨颈骨折的骨折线可表现为致密线和/或透亮线。致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插，而透亮骨折线则意味着两骨折端有分离。　　嵌入型股骨颈骨折无明显错位，通常股骨颈可见模糊的致密骨折线，局部骨小梁中断，局部骨皮质出现小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形小明显。此型骨折属较稳定性骨折。由于骨折发生时外力作用的不同，股骨头可发生不同程度的内收、外旋。前倾或后倾的成角畸形。如出现嵌入端成角畸形较明显，或骨折线的斜度较大、骨折端部分有分离，或股骨干外旋明显时，提示骨折不稳定。　　错位型股骨颈骨折较常见

8、，亦称为内收型股骨颈骨折。两折端出现旋转和错位。股骨头向后倾骨折端向前成角，股骨干外旋向上错位，骨折线分离明显。治疗　　在