垫江城乡居民医保市级统筹政策资料

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1、垫江县城乡居民合作医疗保险市级统筹政策宣传资料（2012年10月制）一、我县实施居民医保市级统筹的时间按照市社保局医保中心的统一安排，我县城乡居民合作医疗保险市级统筹将在2012年11月26日正式上线。二、实行市级统筹的好处对参保居民而言市级统筹的主要意义直接体现在：一是统一参保政策和待遇标准，更加体现公平。全市各区县之间居民医保的政策和待遇标准完全一致。二是统一就医管理，看病更加便捷。全市执行相同的药品目录和医疗服务项目目录。参保人员在全市定点医疗机构普通门诊就医、在参保所在区县各级定点医疗机构和市内其他二

2、级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，这将给参保人员带来很大便利。三是统一信息管理，报销更加方便。市级统筹后，全市使用统一信息管理系统，参保人员在全市范围内看病就医实现实时刷卡结算。四是统一基金管理，抗风险能力更强。城乡居民合作医疗保险基金抗风险能力的增强，有助于参保人员医疗保险待遇的支付和不断提高。三、怎样办理居民医保参保手续？1、对象：户籍在我县且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民。2、居民以户为单位在每年的9月1日至12月20日到户籍所在地的村（居）委会缴纳参保个人筹资金。同一户口中不参保的人员应提供

3、医保证（医保卡）等相关参加国家基本医疗保险证明资料。3、新生儿参保有两种方式：（一）新生儿可独立参保。对错过参保缴费时间的，在其出生90日内，可到户籍地社保所凭户口簿、完清全额费用(包括财政补助和参保个人筹资金)办理独立参保，享受未成年人待遇，不设待遇支付等待期。（二）对不独立参保且其母亲当年已参保缴费的，新生儿自出生之日起自动随母亲参保。4、普通居民超过以上缴费时间且又自愿缴费的，最迟不得晚于次年9月30日前，可携带户口簿、身份证原件、同一户口中不参保人员医保证（医保卡）到户籍地社保所缴纳全款（包括财政补助

4、和参保个人应缴费用）参保。自缴费之日起有三个月保险待遇支付等待期，期满后开始享受至当年12月31日。四、市级统筹后待遇标准（一）普通门诊1.参保人员的普通门诊实行定额报销使用和管理，定额标准每年按照我市一档个人缴纳的居民医疗保险费确定。2.定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，实行单独核算，管理到人。3.定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金

5、，不再结转使用；重新参保后，再按以上规定办理。4.普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。（二）特殊疾病门诊需先按规定办理《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》。特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院，定点医疗机构应依据认定的病种，结合病情合理治疗，合理用药。1.重大疾病（1）范围：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门

6、诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病。（2）报销比例：实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算。2.慢性病（1）范围：高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗

7、症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢。（2）报销比例：不设报销起付线，报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年.人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。（三）住院机构级别一级定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构报销比例(%)一档成年人806040未成年人(未满18周岁)856545二档成年人856545未成年人(未满18周岁)9070

8、50起付线100300800最高报销金额：普通居民一档7万元/人、年，二档11万元/人、年。（四）新生儿医保待遇新生儿独立参保缴费的（出生后90日内持户口簿全额缴纳当年筹资费用，含财政补助部分）享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至最高封顶线。（五）产前检查、住院分娩项目产前检查住院分娩补助标准100元400元五、参保居民