d现场检验调查表(xray)

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1、辽宁省医疗器械检验所现场检验条件调查表QuestionnaireonTestingSpot1.基本情况(BasicCondition)制造商名称:Manufacturer:生产厂地址:Address:产品名称:Name:型号规格:Model:商标名称:Trademark:真实性承诺:我们承诺《现场检验条件调查表》中填写内容真实无误,若有不符,承担由此而产生的一切责任和后果。AuthenticityPromise:Wepromisethat“QuestionnaireonTesting”wefilledinist

2、rulyandinerrable.Ifitdoesnottrulywiththeform,wewilltaketheresponsibilityforallthelegalissueoccurred.填表人签字:印刷体:Filledby:Print:批准人签字:印刷体:Approvedby:Print:(公章)年月日(Seal)date:V5.3LMTI-QSD-D222A-S07/72.试验现场条件(TestingSpotCondition)要求:现场试验的场地及相关的电源、通风、照明、电离辐射防护等条件应满

3、足X射线机(CT机)试验的要求。Requirement:Theconditionsoftestingspotonthesite,supply,ventilate,lighting,ionizationradiationprotectionshouldmeetthetestingrequirementsofX-rayequipmentCT.试验场地名称及地点:Thenameandaddressoftestingsite:工作面积:m2状态:□独立□局部WorkingareaStateIndependencePar

4、t环境温度:℃相对湿度:%□空调□自然状态EnvironmenttemperatureRelativehumidityConditionerNaturecondition通风状况:□空调□自然通风VentilatedconditionConditionerNature照明状况:□人工采光□自然采光LightingconditionSupplyinglightNaturelight电源条件:相数:□单相□三相电源电阻:ΩSupplyconditionPhasesinglephaseTriphasePowerres

5、istance电压:V频率:Hz容量:kWVoltageFrequencyElectricalcapacity电磁干扰的防止:□无干扰源□有干扰源ElectromagneticinterferencepreventionNo-interferenceInterference□有干扰源,但有防止措施Interference,buthaspreventionmethod振动噪音的防止:□无噪声源□有噪声源VibrationnoisepreventionNo-noiseNoise□有噪声源、但有改善措施Noise,b

6、uthasimprovablemethod保护接地的条件:□有专用接地系统□有临时接地系统ProtectiveearthingconditionSpecialearthingsystemTemporaryearthingsystem□无接地系统No-earthingsystem电离辐射的防护:□永久性防护(隔室操作)□临时防护(防护屏)IonizationradiationprotectionPermanenceprotectionTemporaryprotection□无辐射防护No-radiationpro

7、tectionV5.3LMTI-QSD-D222B-S07/73.试验辅助人员(TestingAssistant)要求:应有熟悉标准、检验操作的专业技术人员协助工作。Requirement:Technicalstaffswhoarefamiliarwiththestandardandtestshouldassistwiththework.名称Name性别Sex职务/职称Title专业Major从事专业年限Yearsatthisfield4.试验仪器设备(TestingInstruments)要求:应提供试验所需

8、要的仪器设备。Requirement:Theinstrumentshouldbesuppliedfortestingrequirement.仪器设备名称Nameofinstrument要求Requirement型号Model量程及准确度Measuringrangeandaccuracy计量有效期CalibrationPeriodofValidity温度计Thermometer用于环境温

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