2016年儿童体检表

《2016年儿童体检表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、附件2-1姓名：新生儿家庭访视记录表编号□□□—□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期出院日期身份证号码现住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况□无□糖尿病□妊娠期高血压□其他助产机构名称出生情况□顺产□胎头吸引□产钳□剖宫产□双多胎□臀位□其他新生儿窒息1无2有3不详□曰丕右蚌形]币9[―

2、（Apgar评分：1分钟5分钟□不详）疋否有畸形1无2有口新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查□甲减□苯丙酮尿症□其他遗传代谢病□未筛查□不详新生儿出生体重kg□不详目前体重kg出生身长cm□不详喂养方

3、式1纯母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有口*大便1糊状2稀3其他口*大便次数次/日体温°C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他口黄疸部位□无□面部□躯干□四肢□手足前囱cmXcm1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外观1未见异常2异常口四肢1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2异常口口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口胸部1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口脊柱1未见异常2异常口腹部触诊1未见异常2异常口脐带□未脱□脱落□脐部有渗出□其他转诊建议

4、1无2有原因：□建议就诊机构及科室：指导□喂养指导□发育指导□防病指导□预防伤害指导□口腔保健指导□其他指导备注本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日本次访视机构本次随访机构随访医生签名附件2-21岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□—□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上&下头围(cm)体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囱1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXc

5、m1闭合2未闭cmXcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数(颗)出牙数(颗)胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常肢体1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊1无2夜惊1无2夜惊可疑佝偻病体征

6、1无2颅骨软化3方颅1无2颅骨软化3方颅1无2肋串珠3助软骨沟4鸡胸5手镯征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L发育预警征象0无1对很大声音没有反应2不注视人脸，不追视移动人或物品3逗引时不发音或不笑0无1发音少，不会笑出声2紧握拳不松开3不会伸手及抓物4不能扶坐0无1听到声音无应答2不会区分生/熟人3不会双手传递玩具4不会独坐喂养方式1纯母乳2混合3人二1纯母乳2混合3人工1纯母乳2混合3人工户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/B1U/0IU/日IU/0发育

7、评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：建议就诊机构及科室：1无2有原因：建议就诊机构及科室：1无2有原因：建议就诊机构及科室：1无2有原因：建议就诊机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4伤害预防5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4伤害预防5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4伤害预防5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4伤害预防5口腔保健6其他中医药健康管理服务1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授摩腹、捏脊方法4其他备注下次随访日期

8、体检机构小河卫生院小河卫生院小河卫生院小河卫生院随访机构小河卫生院小河卫生院小河卫生院小河卫生院随访医生签名附件2-31〜2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□—□□□□□月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长/高(cm)上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前&1闭合2未就cmXcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未