儿童入园(入托)健康体检表

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1、儿童入园(所)健康检查表编号:性别年龄出生日期年月日姓名1.先天性心脏病2.癫痫既往病史3.高热惊厥4.哮喘5.其他儿童家长确过敏史认签名身长评体重kg评价cm皮肤(高)价左左左牙齿数眼视力耳口腔体格检查右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他丙氨酸氨基转移酶血红蛋白(Hb)(ALT)辅助检查其他检查结果医生意见医生签名:检查单位:体检日年月日(检查单位盖章)儿童转园(所)健康证明(留存单)儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名:转出单位:日期:年月日(

2、转出单位盖章)备注:自儿童离园之日起有效期3个月。儿童转园(所)健康证明儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名:转出单位:日期:年月日(转出单位盖章)备注:自儿童离园之日起有效期3个月。

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