国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书

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1、附件编号:序号:国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书二级工作站名称：申报单位名称：申报单位类别：政府举办口非政府举办口工作站负责人：单位负责人：工作站通讯地址：工作站邮政编码：电话：工作站传真:电子邮件：国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地二O—四年五月制一、二级工作站的基本情况（一）二级工作站基本情况工作站名称工作站基本情况工作站组织架构工作站学术思想特色技术简介（含现有条件）（二）工作站诊疗特色工作站诊疗类别□学说□诊法□治法□内□外□妇□儿□针□推□骨伤□皮肤□五官□其它工作站优势病种（至少1个）

2、诊疗特色（理法方药、方案、技术）传承单位及传承人优势病种诊疗率年诊治人次（三）工作站相关研究研究项目（名称、起止时间、立项来源、承担单位、负责人）有关成果奖励（成果名称、时间、奖励名称、等级、颁奖部门、完成单位、完成人）工作站技术推广应用情况（名称、起止时间、效果、单位、负责人）工作站特色诊疗为主体的临床路径、诊疗规范、诊疗指南（制订/颁布时间、名称、颁布单位、制订单位）（四）工作站流派传承人-1□流派传承人□后备传承人姓名性别月健康状况所在单位民族学历/学位地址现出诊单位邮箱手机从事临床年限技术职务及获得时间临床专业/专科

3、特色优势病种在学术组织或社会团体（曾）主要任职情况学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效流派传承及推广应用情况（包括学术思想、临床经验、优势病种）工作站流派传承人-2□流派传承人□后备传承人姓名性别出生年月健康状况所在单位民族学历/学位地址现出诊单位邮箱手机从事临床年限技术职务及获得时间临床专业/专科特色优势病种在学术组（曾）2•织或社会团体主要任职情况起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效学习、住艮师、工作简历流派传承及推广应用情况（包括学术思想、临床经验、优势病种）

4、工作站流派传承人-3□流派传承人□后备传承人姓名性别出生年月健康状况所在单位民族学历/学位地址现出诊单位邮箱手机从事临床年限技术职务及获得时间临床专业/专科特色优势病种在学术组织或社会团体（曾）主要任职情况学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效流派传承及推广应用情况（包括学术思想、临床经验、优势病种）（五）工作站主要成员姓名性别学历职称职务单位部门项目分工年工作月数签名□申报单位□联合申报单位单位名称单位类别级别单位代码单位法人手机分管负责人主管部门联系人电话/传真财务部门联系人电话/传

5、真诊疗场所□有□无年门诊量人次年出院人次人次三、建设内容项目概要（包括：背景、目标、主要内容、预期成效等，300字左右）具体内容（包括：目标、实施方案、内容、路线和方法；拟解决的流派发展关键问题；可能存在的风险及避免、解决风险的措施；预期成果）四.申报意见申报单位意见同意申报法定代表人（签名）：单位（印章）:联合巾报单位意见1.同意申报法定代表人（签名）：单位（印章）：月口年2.同意申报章）：法定代表人（签名）：单位（印口年月五、评审意见国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地评审意见专家组成员及签名姓名单位职称签名国家中医

6、药管理局中医学术流派传承推广基地办公室意见（签章）年月日