整体护理考核病例模板.doc

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1、整体护理考核病历（毕业实习生使用）学校：安徽中医药大学姓名：XXX带教老师：XXX实习地点：浙江省中医院考核日期：2013年11月18日浙江中医药大学附属第一医院浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历一、一般资料床号19-50姓名马正模性别男年龄82婚姻已婚民族汉族籍贯(出生地)东阳文化程度不详职业农民住址（工作单位）东阳市千祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/入院2013—11—04/步行二、医疗诊断、主诉主诉：间断性肉眼血尿20余天。诊断：1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿三、现病史患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不

2、适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压，血压控制情况不详。否认食物药物过敏史。    四、既往史：患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆

3、、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。五、体格检查、体温 36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志／清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。五官端正，唇无发绀。颈软，甲状腺不大。心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进无减退。四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（—）。专科检查：双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上无隆起无压痛。外生殖器无明显异常。六、辅助检查2013—11—03红细胞（镜检）

4、1＋﹑红细胞144.62013—11—04门诊B超：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。   2013—11—07隐血﹢﹣﹑蛋白质1﹢﹑白细胞2﹢﹑红细胞（镜检）1＋白细胞（镜检）1﹢六、治疗经过：患者2013—11—04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血，654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今。七、目前情况目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今，精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但

5、主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。浙江中医药大学附属第一医院护理计划单科别泌尿外科床号9-30姓名马正模住院号453387日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施效果评价停止日期11--0711--0811--0811--08焦虑，恐惧：担心手术及预后有关。潜在并发症：出血，感染疼痛：与患者伤口切口，导管牵拉及括约肌痉挛有关。活动无耐力：与机体缺氧状态有关。患者情绪稳患者疼痛减轻主诉活动耐力逐步增加。①教育家属给予病人积极支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。②避免在病人面前讨论病情，以免增加患者心理负担。③和家属商量，可留下

6、一亲属陪伴病人，护士应与病人及其家属保持密切接触，提供感情支持。①密切观察患者血压，脉搏，引流物性状。②加强基础护理，保持切口清洁，辅料浸湿及时更换。③保持引流管引流通畅及牢靠的固定。④遵医嘱应用抗生素预防感染。①给予患者心理支持，安慰患者。②转移患者注意力，指导患者活动。③遵医嘱应用解痉止痛药。①在病人卧床期间协助和指导病人生活自理--饮食护理，皮肤与口腔护理等。②进行床上主动或者被动肢体活动，以保持肌张力。③教给病人保存体力，减少氧耗的技巧。④检测病人活动中的反应，如有不适，可增加休息。患者未发生较大的情绪变化，术后积极配合治疗。患者未出现出血及感染患者疼痛较前减轻患者与

7、11—12日已能下床活动11--0911--08有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。不发生便秘①指导病人合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果，蔬菜的摄入。②适当腹部按摩以促进肠蠕动。③提供隐蔽的排便环境。④腹部帖服促进排便。⑤必要时用开塞露，灌肠协助排便。患者11—12日解大便一次，大便至今通畅病人出院计划单科别泌尿外科床号9-30姓名马正模住院号453387病程小结：患者，马正模，男，82岁，与2013—11—04号入院，主诉间断性肉眼血尿20余天，住院检查诊断膀胱恶性肿瘤，与11