通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案

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1、通政办发〔2012〕26号通渭县人民政府办公室关于印发通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）的通知各乡镇人民政府，县政府有关部门：《通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）》已经县政府第5次常务会议2012年2月26日讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。二〇一二年三月二十八日10通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）为了进一步提高新农合制度的保障能力，巩固和完善新型农村合作医疗制度，根据《甘肃省卫生厅关于印发2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（甘卫农卫发〔2012〕2号）精神，结合我县实际，特制定本方案。一、基本原则以收定支，收支平

2、衡，略有结余；相对统一，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用卫生资源。二、基金用途和管理新农合基金筹资标准按照国家、省、市相关文件执行，并积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2012年按参合农民每人290元标准筹集，其中中央财政补助每人156元、省级财政补助每人74元、市县级财政补助每人10元、农民个人缴纳50元。基金分为三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。（一）住院统筹基金。住院统筹基金用于补偿参合农民住院医疗费用，按筹资总额60％～70％比例划分。（二）门诊统筹基金。10门诊统筹基金用于参合农民普通门诊、特殊疾病和慢性疾病（以下简称特殊

3、疾病）门诊医药费用的补偿，按筹资总额30％～40％比例划分。门诊统筹开展后，门诊家庭账户终止，家庭账户余额予以保留，用于参合农民家庭成员门诊医疗费用支出。（三）风险基金。风险基金是从住院统筹基金和门诊统筹基金中提取的专项储备资金，原则上保持在当年筹集基金总额的8％。提取的风险基金上解市财政统一管理，用于防范新农合运行中的基金支出风险。基金管理按照《甘肃省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》、《甘肃省新型农村合作医疗基金会计核算办法》和财政部《新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》等相关文件执行，实行“管用分开、钱账分离、收支两条线管理”的封闭运行模式。

4、三、补偿模式实行“住院统筹（含住院分娩）＋门诊统筹（含特殊疾病门诊）”的补偿模式。四、住院补偿（一）住院补偿范围。严格执行新医改中国家基本药物、《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》（以下简称《药品目录》）和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》（以下简称《诊疗项目》）10，严格报销审核。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等发生的不合理费用，新农合基金均不予支付。新农合基金只限于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率销售补助资金等不

5、得从新农合基金中支付。对于国家、省、市明确政策规定的重大公共卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余部分再按新农合相关规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院总费用。1、参合农民在生产生活中意外伤害住院而无责任事故和他方责任的，由患者户口所在地村委会出具伤因证明，经入户访视调查核实后按规定补偿。2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县政府相关部门出具的情节证明。3、参合患者出院时所带药量超过3日量的部分新农合基金不予补偿，可由患者按门诊费用结算。4、参合孕产妇住院分娩，当年出生的新生儿按参合对待，住院发生的医药费用由合

6、作医疗基金予以补偿（报销时须提供《出生医学证明》复印件，按照母亲姓名予以报销）。5、急诊抢救病人24小时内转入住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。（二）住院补偿标准。参合农民住院所发生的医药费用（除不予补助的医药费用部分），根据就诊医院的级别按比例予以报销。1、住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、800元、300元和100元。2、住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、80%和90%。103、住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、15

7、000元和3000元。一年内多次住院的年度内累计补偿金额最高限额为80000元。4、住院大病保底补偿。参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过10000元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿。5、住院分娩补偿。住院正常分娩的，应先享受农村孕产妇住院分娩补助项目，对补助后剩余费用省、市、县、乡四级医疗机构分别补偿800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受农村孕产妇住院分娩补助项目的基础上，剩余费用按住院补偿规定执行。新农合补偿金额和住院分娩补助总额应不高于实际住院费用。6、重大疾