肾功能受损成人的抗感染药物剂量调查

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1、肾功能受损成人的抗感染药物剂量调整(部分)肾脏是体内药物代谢、排泄的重要器官，当肾功能受损时易导致药物在体内蓄积。因此医师在对肾功能不全病人进行药物治疗前，应首先评估肾脏功能。对于主要经肾脏排泄或代谢的药物，应根据病人的肾功能损伤程度相应调整剂量。一、肾功能衰竭时，基于反映肾小球滤过率的肌酐清除率进行调整。二、理想体重的估算。1.理想体重（IBW）的计算（kg）：男性：50kg+（身高超过5英寸*，每英寸*+2.3kg）女性：45kg+（身高超过5英寸*，每英寸*+2.3kg）2.肥胖定义为超过理想体

2、重20%或体质指数（BMI）>30三、肌酐清除率估算值的计算1.非肥胖患者⑴计算理想体重（kg），如上⑵用下面的公式计算肌酐清除率的估算值：2.肥胖患者体重超过理想体重的20%或BMI>30，用下面的公式计算肌酐清除率的估算值四、以mg/kg计算剂量时，应该用哪一种体重？1.若体重超过理想体重不足20%，所用药物均用患者的实际体重2.对于肥胖患者（体重超过理想体重的20%或BMI>30）⑴氨基糖苷类：理想体重+0.4×（实际体重－理想体重）=调整后的体重⑵万古霉素：无论肥胖与否，均用实际体重抗微生物药

3、半衰期（肾功能正常／终末期肾病）小时肾功能正常时的剂量方法肾脏衰竭时的剂量调整肌酐清除率估测值（CrCl），（ml／min）血液透析，CAPD（见脚注）说明和CRRT的剂量＞50~9010~50＜10血液透析腹膜透析阿米卡星1.4~2.3∕7.5mg∕kg7.5mg∕kg7.5mg∕kgqd7.5mg∕kg1∕17~150q12h或15mg∕（kg.d）1次给药（见下）延长给药间歇q12hCRRT剂量相同q48h2正常肾功能，透析后给药丢失量15~20mg∕L透析液∕日（见说明）高流量血液透析膜导致氨

4、基糖苷类以不可预测的速度清除，测定透析后血药水平以评估效价和毒性。CAPD的药代动力学变换很大——检测血清药物水平。CAPD的常用方法：透析液2L∕次，换液4次∕日或8L∕日（予8L×20mg丢失药量∕L=160mg，为阿米卡星每日IV补充量）庆大霉素，妥布霉素2~3∕20~601.7mg∕kgq8h。每日1次给药，见下延长给药间歇100%q8h100%q12~24hCRRT剂量相同100%q48h1∕2正常肾功能，透析后给药丢失量3~4mg∕L透析液∕日亚胺培南1／40.5gq6h减量和延长给药间歇

5、250~500mgq6~8h250mgq6~12hCRRT剂量：0.5~1gbid（AAC49:2421,2005）125~250mgq12h透析后给药按CrCl＜10给药CrCl＜20ml／min的患者若用药超过推荐量，癫痫发作的可能性增加。见包装说明，尤其是体重＜70kg的患者美罗培南1／6~81gq8h减量和延长给药间歇1gq8h1gq12hCRRT剂量相同0.5gqd透析后给药按CrCl＜10给药头孢唑林1.9／40~701~2gq8h延长给药间歇q8hq12hCRRT剂量相同q24~48h透

6、析后加0.5g~1g0.5gq12h头孢他啶1.2／13~252gq8h延长给药间歇q8~12hq12~24hCRRT剂量相同q24~48h透析后加1g0.5gqd由于1／2剂量被透析出去，透析后给药的最大剂量是3g环丙沙星3~6／6~9500~750mg减量100%50%~75%CRRT400mgIVqd50%（250mgpo或200mg（250mgpo或200mgpo（或400mgIV）q12hIV）q12hIV）q8h左氧氟沙星6~8／76750mgqdIV，po减量和延长给药间歇750mgqd

7、20~49:750q48h＜20：首剂750mg，然后500mgq48h按CrCl＜20给药CRRT750mg首剂，然后500mgq48h克拉霉素5~7／220.5~1gq12h减量100%75%50%~75%透析后给药无CRRT按CrCl10~50给药红霉素1.4／5~6250~500mgq6h减量100%100%50%~75%CRRT：无终末期肾病患者大剂量应用时有耳毒性利奈唑胺5~6／6~8600mgPo／IVq12h无600mgq12h600mgq12hCRRT剂量相同透析后600mgq12h

8、按CrCl＜10给药腹膜透析和CRRT：无剂量调整2种代谢产物蓄积——危险性不详（JAC56:172,2005）甲硝唑6~14／7~217.5mg／kgq6h减量100%100%CRRT剂量相同50%透析后按CrCl＜10给药按CrCl＜10给药替考拉宁45／62~2306mg／（kg.d）延长给药间歇qdq48hCRRT剂量相同q72h按CrCl＜10给药按CrCl＜10给药