职工医保参保人员门诊精神病准入申请表

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1、南京市城镇职工基本医疗保险精神病患者门诊医疗申请表姓名性别个人编码单位名称现就诊医院门诊号住院号初诊日期未次就诊拟选定点医疗机构名称现就诊状况确诊定点医疗机构意见确诊精神病种名称确诊依据：主任医师签字：医疗机构盖章年月日单位意见负责人：单位盖章年月日医管疗理保中险心结意算见负责人：医保中心盖章年月日注：1、参保人员患精神病由南京市脑科医院或南京江北人民医院专科主任医师确诊。2、申请门诊精神病病种包括：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强近症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病共七种。3、参

2、保人员门诊就诊在下列定点医疗机构中限选一家：见反面。4、此表一式二份，参保企业、医保中心各一份。门诊精神病定点医疗机构名称序号编码医院名称地址01H0005东南大学附属中大医院鼓楼区丁家桥87号；鼓楼区新模范马路3号02H0034南京市脑科医院鼓楼区广州路264号03H0067六合区长芦街道社区卫生服务中心六合区长芦水家湾街84号04H0109南京江北人民医院六合区大厂葛关路552号05H0111南京市鼓楼区中央门社区卫生服务中心鼓楼区南昌路32号06H0113南京扬子医院六合区大厂平顶山路07H0114金城集团有限

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