城镇居民基本医疗保险门诊统筹发展的研究

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1、中文摘要自1998年我国开始建立中国特色社会医疗保险体系至今，我国已初步构建了“三纵三横"的全覆盖、多层次的医疗保险框架，实现了制度从无到有、覆盖范围从小到大、待遇水平从低到高的阶段性成果。而将来一个时期，我国医保制度将逐渐迈向内涵发展的方向，医保也将由“保大病”的单一思维转向保小、保大统筹发展的阶段。此外，随着疾病谱的显著变化，慢性病在就医成本中逐渐加大，居民门诊负担日益加重，政府和人民对医疗保险制度提出了更高的发展要求，发展门诊统筹成为共识。自2007年开始推行城镇居民基本医疗保险门诊统筹，制度迅速铺开，门诊统筹也

2、逐渐进入学界的研究范围，但目前我国学者关于门诊统筹的研究，更多在于理论上，基于实践上的不多，因此本文尝试从实践基础上，选取国内试点城市的门诊统筹制度作为研究对象，运用文献研究和实证研究相结合的研究方法，通过研究各地在门诊统筹运行中的政策规定，分别从实施形式、筹资模式、待遇水平、支付政策、结算办法、就医管理等方面阐述了门诊统筹的运行现状。从实践上看，到2011年全国98％的地区开展了门诊统筹，居民医保门诊统筹取得了巨大的工作成效，尽管如此，实践工作中仍隐藏着诸多症结。在对门诊统筹的运行现状进行了梳理后，文章总结并肯定了门

3、诊统筹工作所取得的成效，另外重点分析了门诊统筹运行中存在的问题，并对引起问题的原因进行了探究。居民医保门诊统筹的发展任重而道远，试点过程中的任何优秀经验都值得我们借鉴和学习，因此文章还选取了在门诊统筹试点中具有优秀做法的城市作为典型地区经验借鉴，并在最后对今后居民医保门诊统筹制度的发展提出了自己的一些建议。未来居民医保门诊统筹制度的长远发展，一方面可从各地优秀做法中吸取先进经验，另一方面，更需要从筹资政策、支付政策、付费方式、经办服务能力、团购谈判机制、基层医疗服务动员能力等入手，做好项层设计，同时完善配套卫生政策，多

4、举齐下，共同促进门诊统筹的顺利推进。关键词，基本医疗保险，门诊统筹，社区卫生服务，双向转诊AbstractSincetheestablishmentofMedicalInsuranceSystemwithChinesecharacteristicsin1998，Chinahaspreliminarilybuiltthe”ThreeVerticalandThreeHorizontal”mafully-coveredandmuld-levelhealthinsuranceframework,whichhasaccompli

5、shedtheachievementsofstartingfromscratch,anincreasingcoverage，andthebenefitlevelfromlowtohi【gh．Foraperiodoftimetocome，China'sMedicalInsuranceSystemwillgrowgraduallytowardsthedirectionofconnotivedevelopment,andthesinglemodelof"medicalinsuranceonlyforseriousdiseas

6、e”willbetransformedintothedevelopmentstageof"overallconsiderationtobothminorillnessandseriousdisease”．Inaddition,alongwiththesignificantchangesindiseasespecman，Chronicdiseaseswillincreaseinthecostofmedicaltreatmentandthegrowingburdenofresidentsinoutpatient,gover

7、nmentandpeopleofthemedicalinsurancesystemhaveahigherlevelofdevelopmentrequirements，thedevelopmentofout—patientco-ordinationhasbecomeaconsensHg．Sincetheimplementmentoftheout-patientco-ordinationsysteminthebasicmedicalinsuranceforurbanresidentsin2007，thesystemhasb

8、eenspreadrapidly．Outpatientco-ordinationisgraduallycomingintotilenelaOlrese趾ch．A：弘=3。=：：oo：Z,Ou,ihy曲-．ILⅣ-I$珊，1,Xllw哪南I矗w-．Mou11n"-∞。i如l譬r栅0l’intheory,basedonthepract