2011年美国肝病学会临床指南基因1型慢性丙型肝

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1、2011年美国肝病学会临床指南：基因1型慢性丙型肝炎病毒感染最新治疗张启迪，陆伦根（上海交通大学附属第一人民医院消化科，上海200080）关键词：肝炎病毒属；指南；美国中图分类号：R512.63文献标志码：BAnUpdateonTreatmentofGenotype1ChronicHepatitisCVirusInfection:2011PracticeGuidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesZHANGQidi，LULungen.(Depar

2、tmentofGastroenterology,ShanghaiFirstPeople’sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200080,China)Keywords:hepacivirus;guidebooks;UnitedStates美国肝病学会(AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,AASLD)发布此临床指南，美国传染病协会、美国胃肠病学协会和国立病毒性肝炎协会支持此指南。序文推荐提供制定指南的数据资料，依

3、据如下：(1)正式综述和近年出版的文献分析(MEDLINE检索至2011年6月)；(2)美国医师学院的健康评估与制定实践指南手册；(3)AASLD和美国胃肠病协会临床实践指南及其声明政策；(4)作者关于丙型肝炎治疗的经验。本文推荐诊断，治疗和预防方面的首选方法供临床医生使用。所有患者遵循一致的治疗，但与标准治疗相比，应该倾向于更加灵活。具体的推荐依据相关的发表资料。为了更全面地描述支持推荐的证据质量，AASLD实践指南委员会需要对每一项推荐的证据分类(反映益处和风险)与分级(评估强度和可靠性)(见表1，取自美国心脏病学

4、会和美国心脏协会的实践指南)。表1推荐的分级系统类别说明类别1某一诊断评估策略或治疗是有益、有用或有效的证据和/或共识类别2某一诊断评估策略或治疗的有效性存在证据的冲突和/或意见的分歧类别2a证据和/或建议倾向于有效类别2b证据和/或意见的有效性不完善类别3证据和/或共识倾向于某一诊断评估或治疗无效，有时还可能有害证据级别说明级别A多项来源于随机对照试验或是meta分析的证据级别B单个随机对照试验或是非随机研究来源的数据级别C专家意见、案例研究或是标准治疗引言慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染患者的治疗标准为应用聚乙二醇干

5、扰素(peginterferon,PEG-IFN)和利巴韦林(ribavirin,RBV)。HCV基因1,4,5,6型给予48周，HCV基因2,3型给予24周，持续病毒学应答(sustainedvirologicresponse,SVR)率在基因1型为40%~50%，在基因2和3型为80%或更高。一旦获得，SVR与长期HCV感染清除相关，可认为是病毒“治愈”，同时发病率和病死率也可改善。自从最近更新的慢性丙型肝炎(CHC)治疗指南改变了基因1型慢性HCV感染的最佳治疗方案后，有两个重要的进展：直接抗病毒药物（DAA）的

6、开发和鉴别出若干与HCV感染自发和治疗诱导清除相关的单核苷酸多态性。虽然PEG-IFN和RBV仍是抗病毒治疗的重要药物，但DAA可使很多基因1型慢性HCV感染者SVR率大大改善，减少疗程。虽然目前数据有限，但先前的治疗指南需要修订。本指南综述了目前基因1型慢性HCV感染的最佳治疗方案，但这不能解决患者选择治疗的优先方案和特殊患者的治疗。直接抗病毒药物病毒生命周期的许多步骤提供多个潜在的药理学靶点。当前至少有5种不同的药物类开发用于CHC的治疗。但仅HCV非结构蛋白3/4A(nonstructuralprotein3/4

7、A,NS3/4A)丝氨酸蛋白酶抑制剂被美国食品药品管理局(FDA)批准。蛋白酶抑制剂RNA复制和病毒组装需要NS3/4A丝氨酸蛋白酶。博赛泼维(boceprevir,BOC)和特拉普韦(Telaprevir,TVR)为两种NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂，显著地抑制基因1型HCV的复制，提高初治和复治患者SVR率。II期试验显示TVR也可很好地抑制基因2型HCV感染，但对基因3型无效。有限的资料显示BOC既可抑制2型也可抑制3型HCV感染，然而，这两个药物都不能单独用于基因2和3型HCV感染，单用任何蛋白酶抑制剂都可致选

8、择性耐药变异，导致抗病毒失败。联合蛋白酶抑制剂和PEG-IFN和RBV可限制选择性耐药变异，提高抗病毒应答。初治患者博赛泼维SPRINT~II期试验评估了BOC治疗黑人和白人初治患者。黑人患者数量较少，可能不能足够评估这类患者对药物的真实反应。所有患者均先用PEG-IFN和RBV治疗4周，随后随机分别给予以下治疗：(1)如果治疗8