福建乡村医生执业再注册申请审核表

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1、福建省乡村医生执业再注册申请审核表姓名性别相片出生年月民族学历政治面貌毕业学校（培训学校）专业（培训证书）家庭住址及邮政编码□□□□□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现执业机构名称及登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□现执业机构地址及邮政编码执业地址：□□□□□□上次获得乡村医生执业证书时间、执业地点、证书编码乡村医生执业证书时间：注册地点：［乡村医生执业证书复印件（A4纸）附后］□□□□□□□□□□□□上次执业注册的机构和时间何时何地因何种原因受过何种奖励或处分个人工作经历时间

2、单位证明人再注册的理由注销注册的原因、时间个人业务总结身体和健康状况拟再执业机构名称及登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□拟再执业机构地址及邮政编码再执业机构地址：□□□□□□申请人签字：考核和培训的名称、结果考核年度年度年度年度等级培训时间（天）年月日至年月日（天）年月日至年月日（天）年月日至年月日（天）结果意见：考核和培训组织机构：（公章）负责人签字：年月日拟再执业机构意见（公章）负责人签字：年月日拟再执业机构所在地乡镇卫生院意见（公章）负责人签字：年月日县级卫生行政部门审批意见同意在下列机

3、构中再执业注册执业：执业机构：机构登记号：机构地址：邮政编码：（公章）负责人签字：年月日乡村医生执业证书有效期年月日至年月日备注填表说明：1、本表供乡村医生执业再注册使用。2、一律用纲笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、“相片”一律用按期2寸免冠正面半身照。5、乡村医生再注册的执业证书编码，要与原执业证书编码一致。