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时间：2018-09-28
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1、福建省乡村医生执业注册申请审核表姓名性别照片出生年月民族学历政治面貌毕业学校（培训机构）专业（培训证书）家庭住址及邮政编码身份证号码获得乡村医生证书的时间申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址及邮政编码何时何地因何种原因受过何种奖励或处分个人工作经历时间单位证明人身体和健康状况个人业务总结业务培训时间和结果培训考核组织机构的名称：（公章）负责人签字：年月日申请人签字：年月日拟执业机构意见（公章）负责人签字：年月日拟执业机构所在地乡镇卫生院意见（公章）负责人签字：年月日县级卫生行政部门审批意见同意注册在下列机构中
2、执业：执业机构：执业机构登记号：执业机构地址：执业地址邮编：（公章）负责人签字：年月日乡村医生执业证书编码乡村医生执业证书有效期年月日至年月日备注
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