海南本级社会保险退费申请表

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1、海南省省本级社会保险退费申请表（个人用表）填报日期：年月日姓名身份证号码单位编号联系电话收款人姓名开户银行银行帐号退费险种社会保险费所属期退费金额（元）起止时间单位缴纳个人缴纳利息滞纳金基本养老保险基本医疗保险工伤保险生育保险失业保险合计（大写）仟佰拾万仟佰拾元角分（小写）：元申请退费原因（在□里打√）1、□多缴社会保险费退费2、□误缴社会保险费退费3、□预缴社会保险费退费4、□失业人员领取失业保险金期间自行缴纳基本医疗保险费退费5、□跨地区转移收入退费6、□其他原因退费：本人签名确认：代办人签名确认：代办人身份证号码：社

2、会保险经办机构审核意见经办人：审核人：关系管理处（章）年月日经办人：审核人：养老处（章）年月日经办人：审核人：医疗处（章）年月日经办人：审核人：工伤生育处（章）年月日社会保险费征收机构确认经核实，确认入库（户）社会保险费为：元。其中，挂账为暂收款的社会保险费为：元。经办人：审核人：年月日年月日（章）社会保险经办机构退费核准经核实，确认退社会保险费为：元。经办人：审核人：年月日年月日（章）备注：本表一式三份：申请个人一份，社会保险经办机构一份，社会保险费征收机构一份。