【6A文】压疮病案分析.ppt

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1、“压疮”病案分析压力性溃疡（PU）简称压疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破溃和坏死。压疮概念外在因素压疮的发生因素外在因素内在因素营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）、感觉障碍、高龄、皮肤情况（水肿）、组织灌注差、血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、活动力、精神心理等。易患人群1老年人>702神经系统疾病病人3肥胖者4身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者5大小便失禁病人6发热病人7手术时间超过4小时8使用镇静剂的病人9生命体征不平稳10肿瘤晚期患者11强迫体位严格限制翻身压疮分期

2、可疑深部组织损伤期123456'LOGO'COMPANYLOGOTYPEINSERT不可分期可疑深部组织损伤期：在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水泡，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。I期压疮：受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压

3、力持续三十分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。II期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。III期压疮：全皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。IV期压疮：全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉/支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊）不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和焦痂（黄色、褐色和

4、黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。压疮好发部位仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、肘部、骶尾部、足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位：耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出处、髂前上棘、男性生殖器、膝部、足趾。坐位：肩胛骨、坐骨结节、足跟。压疮的预防1.使用Braden评分表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可疑坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法自行翻身大部分需要帮助少部分需要他人协助可自行

5、翻身营养摄取能力非常差可能不足够足够非常好摩擦力/剪切力有问题有潜在危险无明显问题评估值：15-16分有轻度危险（每周评）；13-14分中度危险（每三天评一次）；10-12分高度危险；＜9分极高度危险（≤12分每天评估，并填写＜难免压疮申报表＞，报护理部备案）2、健康教育对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。3、避免局部组织长期受压定时翻身更换体位（建立翻身卡，每2h翻身一次，必

6、要时缩短更换体位的时间）、保护骨隆突处和支持身体空隙、护具及减压设备使用4、摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过30°必要时使用牵吊装置床上正确使用便器，不可使用破损的便盆使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作肘部和足跟易受摩擦，则需保护保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换半卧位姿势要正确﹤30°5、潮湿管理使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等）按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水6、增进营养，鼓励活动应根据患者的营

7、养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿物。鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。7、避免护理中的误区气圈（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、单人搬运病人、按摩（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分

8、离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）、爽身粉（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂（无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发保持较低水平，导致皮肤浸渍）、过度清洗、烤灯使用（组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死）压疮案例患者姓名：汤国环病案号：005837