【6A文】2015年美国脑出血指南解读.pptx

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1、2015自发性颅内出血管理指南解读美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南中山三院2016.12.27可怕的脑出血发病率12-15/10万人，占脑卒中的10-30%发病凶险，病情变化快致死致残率高社会经济负担重家庭影响大脑出血(ICH)处理指南199920072010201420151999AHA/ASA美国ICH指南2007AHA/ASA美国ICH指南2010AHA/ASA美国ICH指南new2014中国脑出血诊治指南2015AHA/ASA美国ICH指南新指南概述制定目的：为ICH的诊断和治疗提供最

2、新的推荐意见制定方法：文献检索文献检索（2009年至2013年8月）远程会议讨论指南内容及推荐意见6位专家及卒中委员会委员审阅结论：脑出血需要早期积极救治为脑出血患者的目标导向治疗提供一个框架目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防15目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防151.1院前管理首要目标：气道管理和循环支持（prn），将患者送至有资质的医院简要病史，重点询问症状出现

3、时间，既往史，家人联系方式等将疑似卒中患者提前告知急诊室（准备抢救，会诊）1.2急诊室管理医师护士协作，进行初始评估（表3）尽快完善影像学检查并联系会诊诊断后迅速转入卒中单元或外科监护病房，等待床位期间开始早期治疗1.急诊诊断与评估1.急诊诊断与评估1.3神经影像学检查通过CT或MRI进行快速神经影像学检查鉴别诊断ICH与缺血型卒中。(Ⅰ，A)行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）；如果临床表现和影像学检查可疑，增强CTA+V、增强MRA+V、对发现潜在器质性病变（包括血管畸

4、形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa，B）。脑内血肿的自然演变早期血肿扩大在发病后3h内进行首次CT扫描的患者中，38％在CT复查时检测到血肿体积增大33％以上在ICH后血肿体积增大的患者中，2／3的病例这种血肿增大在1h内最明显。血肿体积估算：0.5*长轴*短轴cm*层数（不规则形状估算不准确）脑内血肿再扩大血肿扩大的原因：患者因素——凝血功能障碍血压持续升高烦躁不安、过度用力医者因素——过度应用脱水药，致颅内压过度降低血压管理不良对烦躁不安者，未强力镇定防治血肿再扩大是避免病情恶化的关键脑出血的评估GCS

5、评分结果判读15分正常12-14分轻度意识障碍9-11分中度意识障碍3-8分重度意识障碍（昏迷）3分以下深昏迷Glasgow评分脑出血诊断急性起病排除非血管性脑部病因常伴头痛/呕吐，血压升高及不同程度的意识障碍脑出血的诊断依据CT/MRI提示出血灶局灶性神经功能缺损症状脑出血诊断流程分型与分类严重程度是否脑出血？是否脑卒中？脑出血诊断四部曲病因分类原发性脑出血HBP脑淀粉样变性不明原因继发性脑出血动脉瘤血管畸形凝血功能障碍溶栓后/梗死后出血抗凝或抗血小板治疗后肿瘤烟雾病部位分型基底节区出血（壳核/尾状

6、核）丘脑出血脑叶出血（额顶颞枕）脑干出血（桥脑/中脑/延髓）垂体出血小脑出血脑室出血脑出血分型与分类分型与分类12采取快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性卒中和ICH（I，A）3基线严重程度评估应该作为ICH患者初次评估的一部分（I，B；新增推荐内容）推荐意见1.急诊诊断与评估目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防15识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要口服抗凝药物（OACs）12先天性凝血因子缺乏3获得性凝血因子缺乏4血

7、小板数量异常5血小板质量异常2.1止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成凝血功能障碍的常见原因：重组凝血因子VIIa新鲜冰冻血浆（FFP）凝血酶原复合物（PCCs）维生素KOACs相关的ICH最快的速度纠正INR2.1.1口服抗凝药相关性脑出血5-10mgiv2h起效，24h最大效果解冻，配血，过敏，感染HIV风险，需大剂量，24小时内难使INR降至1.4以下数分钟是INR恢复正常无需配血，不影响血容量（20-40ml），但与FFP相比临床转归无显著差异数分钟是INR恢复正常但不能补充维k依耐性凝血因子，

8、故不推荐常规应用间断气压动力治疗联合弹力袜应用加压弹力袜气压动力治疗时加用抗凝药物皮下注射小剂量肝素2.1.2预防深静脉血栓形成无症状性深静脉血栓形成？出血风险？2.1止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成12INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（ⅠC）；3合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（ⅠC）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成，可行气压动力治疗联合弹力