【5A版】术后镇痛.ppt

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1、围术期镇痛的相关研究及新进展云南省第一人民医院麻醉科王莉主要内容围术期镇痛新理念1围术期疼痛相关研究2常用围术期镇痛药物作用特点3不同手术围术期镇痛4效果确切安全减少并发症加速患者的康复1、围术期镇痛的新理念围术期镇痛≠手术后镇痛围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。1、围术期镇痛的新理念预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。预防性镇痛术后切皮前术中术后术

2、前术中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。超前镇痛（Preemptiv

3、eanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）预防性镇痛的理论依据术前疼痛手术刺激术后疼痛慢性疼痛术前疼痛手术刺激术后疼痛无痛1、围术期镇痛的新理念多模式镇痛(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比的方法多模式镇痛多模式镇痛（平衡镇痛）联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维

4、持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归多模式镇痛镇痛药物的联合应用：阿片类和曲马多、NSAIDs联合应用阿片类与局麻药联合应用；氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）多模式镇痛阿片类药和区域阻滞能减弱中枢神经系统疼痛信号非甾体类抗炎药(NSAIDs)主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化1、围术期镇痛的新理念从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术前因素：术前存在疼

5、痛性疾病（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术心理脆弱者手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）术后因素：术后中重度疼痛（最突出因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或化学治疗手术后疼痛慢性疼痛术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30%~81%开胸手术**开胸术后疼痛(PTPS)>50%乳腺手术**乳腺切

6、除术后疼痛(PMPS)疤痕痛11%~57%幻觉痛13%~24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3%~56%腹股沟疝**腹股沟痛总体为11.5%(0~37%)术后急性疼痛转为慢性疼痛---回顾性调查**样本量<50例的研究被排除在外**术后疼痛程度作为最重要的预测因素慢性疼痛发生机制2、围手术期疼痛相关研究疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为

7、急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病疼痛对患者的影响水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响高凝状态胃肠道影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》20

8、07:264-266;276疼痛中度疼痛强度手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：弱阿片类曲马多重度如果考虑手术术前用药立即手术延期手术COX2抑制剂﹢/﹣弱