【5A版】事故调查培训.ppt

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1、事故调查与根本原因分析议程（上午9点－12点）事故调查的目的与理念与事故调查有关的一些定义事故调查的普遍性原则事故调查的准备阶段事故调查的实施阶段目击者证据的收集事故发生时间顺序的确定关键因素的确定议程（下午1点至５点）事故调查的研究阶段事故原因分析阶段，如何使用ＣＬＣ表练习：采用录像“叉车事故”分阶段来说明事故的调查流程。事故整改方案阶段培训目的了解事故调查员的职责是什么能够确定调查中该收集什么信息能够运用相关知识与证人谈话能用事故原因综合大表（CLC）来帮助判断事故的根本和系统原因能够得出有关原

2、因的恰当结论并提出有效的改进措施能够组织编写事故调查报告事故调查及事故报告的价值1.不仅仅是“四不放过”所表达的意图。2.自我学习，他人共享的价值3.安全科学及管理的实践基础来源事故调查及预防的理念事故预防的核心是一切因人而导致的事故都能够被人所预防一切由于人的行为导致的事故都应该可以被发现及分析出来定义事故Accident事件Incident险情事件NearMiss/NearHitOSHA事故分类事故致因模型IncidentCausationModel险情事件NearMiss/NearHitAnu

3、ndesiredeventwhichunderslightlydifferentcircumstancescouldhaveresultedinharmtopeople,damagetopropertyorlosstoprocess.一个不期望发生的、在稍微不同的情形下就可能会导致人员受伤，财产损失或生产损失的事件。安全免遭不可接受危险的伤害安全是对事故的分析与总结分析事故找出原因提出对策防止再次发生事件未遂事故事故11事故统计范围企业社会责任范围间接承包商生产安全事故、意外死亡，员工因私交通事故致

4、社会人员伤亡等OSHA统计范围保险范围员工因公交通事故，员工意外伤害，员工疾病等政府考核范围公司员工，直接承包商生产安全事故不统计：人员自杀，凶杀，失踪，自身疾病死亡事件致因模型IncidentCausationModelIncident事件Contact接触Root/SystemCauses根本/系统原因SystemDefects系统缺失(缺乏计划、组织、执行与控制等)ImmediateCauses直接原因事件原因模型-事故原因分析工具基础缺乏控制体系、标准不完善;不符合系统/根本原因人的因素;工

5、作/体系因素直接原因人的不安全行为;物的不安全的状态事件/事故与能量接触损失伤害或损失极限直接原因不安全的行为程序的遵守方面工具及设备的使用方面防护措施的使用缺乏意识不安全状态(条件)防护系统工具设备及运输工具工作暴露于什么条件工作环境/布局系统原因个人因素个人的身体能力、身体状况、精神状况、行为工作因素技术水平、培训、监督领导、承包商选择和审查、工程设计、工作计划、采购及材料管理、工具和设备、工作规程和程序、沟通事故调查的目的是对能量接触之前的原因的确定缺乏控制体系、标准不完善;不符合系统/根本原

6、因人的因素;工作/体系因素直接原因人的不安全行为;物的不安全状态事件/事故与能量接触损失伤害或损失承受极限接触之前的控制接触控制接触之后控制房间着火人员吸入有害烟尘窒息事件事故致因模型图损失火灾中吸入有害烟尘导致窒息事故直接原因电线老化发热引起火源；人员没有及时撤离火场，没有防护用品系统原因人员的技能6-2缺乏相应的防护知识工作规程和程序14-2缺乏设备检查制度工程设计10-1材料选用不当房间着火引燃有害装饰材料导致人员吸入承受极限原因分析直接原因人的不安全行为:人员没有及时撤离火场，不会使用防护用

7、品物的不安全状态:电线老化发热引起火源；装饰材料易燃且释放有毒烟尘系统原因(基本原因)个人因素:人员缺乏防护知识工作因素:材料选用不当(采用了易燃,有害的装饰材料)缺乏系统缺乏检查制度,缺乏应急防护系统,工程设计不足缺乏培训制度什么是事故调查？以系统的方法了解整个事件明确事实-非常重要确定事故发生原因形成整改措施方案事故调查应避免犯的错误仅仅找出人的因素（不等于找出了系统原因）找人的过错、对责任人进行责备、对责任人采取纪律惩罚措施（不是我们调查的目的）什么是差劲的事故调查？远离事故调查的系统方向调查

8、人员之间缺乏合作仅仅关注人员而忽略其他证据的收集扭曲事故发生的事实造成掩盖事实的氛围使员工倾向于自我保护不能呈现所有事实不能发现事故发生的系统原因识别系统故障，找出事故发生的根本原因，制定整改措施，预防事故再次发生事故调查的益处法律责任的界定参考事故调查的各个阶段1.准备阶段2.实施阶段3.研究阶段4.分析阶段5.整改阶段准备阶段准备阶段-组织制度的保障确立目标公司对每一起事故都应做好调查的管理承诺制定优先次序的行动计划,一旦损失发生能够在资源,人员,资金等方面给予保