广州分析测试中心申请表

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1、广州分析测试中心管理体系文件支撑表单CNACGZQS(t)/C034.01-F03登记号：中国广州分析测试中心委托服务登记表委托方信息委托方报告抬头□与委托方相同□其他：发票抬头□与委托方相同□其他：地址E-mail联系人联系电话传真邮政编码样品信息样品名称样品类别样品个数样品量样品批号注：多个样品时样品信息栏请填写附表样品性状□颗粒　　□粉末　　□块状　□片状　□棒状　□液体□乳状液　□粘稠液□气体　□胶囊□其他　　　　　　　　　样品来源□送检□委托采样危险性□无危险性；□危险性未知；□有以下危险性：□易爆□易燃□刺激性气味□氧化性□毒性□

2、感染性□放射性□腐蚀性□磁性产品标准(卫生标准)委托项目服务要求测试方法□由委托方指定□由服务方决定样品保存□常规□避光□低温(℃)□其他：服务时限□标准时间（５个工作日）□3个工作日(加收50%)□2个工作日(加收80%)□1个工作日(加收100%)报告格式□中文□英文(加收50元)□按样品分开出报告□中英文(加收50元)□按项目分开出报告□委托方指定(加收50元)□附照片(加收50元)报告发送□委托方自取□快递到付□快递已付(每件加收25元)□挂号邮寄(每件加收10元)□e-mail□传真余样处理□由委托方取回□由服务方处理□其他：付费方

3、式□现场付费(现金、支票、刷卡)□银行汇款□定期结算□从预付款中抵扣□预交费　元服务费用服务方填写测试费元，其他费用：元报告类型□认证认可报告（□含非认证认可项目）□认证报告（□含非认证项目）□非认证认可报告备注此委托登记表内容为双方测试服务契约的有效组成部分。请委托方经办人阅读本登记表背面测试服务通用条款后签字确认。委托方经办人/日期（亲笔签名）服务方经办人/日期广州分析测试中心管理体系文件支撑表单CNACGZQS(t)/C034.01-F03广州分析测试中心管理体系文件支撑表单CNACGZQS(t)/C034.01-F03样品信息附表样品

4、名称样品批号样品性状样品量测试项目