婴幼儿浅低温心脏不停跳和中低温停跳心内直视手术临床对比

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1、【摘要】目的：比较浅低温心脏不停跳和中低温停跳技术在婴幼儿心内直视手术的应用.方法：分析518例3岁以下行心脏手术患者，其中96例(组1)在中低温体外循环心脏停跳下手术，422例（组2）在浅低温体外循环心脏不停跳下进行手术.比较两组患者的转流时间、术后低心排发生率、术后机械通气时间以及动脉血气等围手术期资料.结果：不停跳组患者的平均转流时间较停跳组短（P<0.01），术后低心排的发生率也较停跳组低（P<0.05）；不停跳组患者术后的失血量和输血量均较中低温停跳组少(P<0.01)，并且术后机械通气时间也较停跳组短（P<0.01），而氧合指数高于停跳组；不停跳组术后肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）

2、浓度明显低于停跳组（P<0.01），另外不停跳组术后代谢性酸中毒的发生率也较低.结论：浅低温体外循环心脏不停跳技术在婴幼儿心肌保护、改善术后呼吸功能及维持酸碱平衡等方面均优于中低温体外循环心脏停跳技术.表明浅低温体外循环心脏不停跳可作为一项安全、有效的技术应用于婴幼儿心脏外科.　　【关键词】心脏不停跳；心脏停跳；体外循环；婴幼儿　　0引言　　近年来开展的浅低温体外循环心脏不停跳技术日益受到重视，但在某些方面存在争议，我院于1997年应用并完善该项技术，并将其应用于婴幼儿心内直视手术.本文就我科开展的浅低温不停跳和中低温体停跳技术应用于婴幼儿心内直视手术的临床资料进行对比分析.　　1对象和方法　

3、　1.1对象　　病例来自我院199711/200304期间，年龄在3岁以下,平均（20.6±8.8）mo，平均体质量为(9.1±2.1)kg.患者共有518例，其中96例在中低温体外循环心脏停跳下行直视手术（组1），422例在浅低温体外循环心脏不停跳下进行手术（组2）.两组患者年龄、性别比、体质量等无显著差异性（Tab1）.表1两组患者的一般资料（略）　　1.2方法采　　用静脉复合麻醉；中低温体外循环组患者经升主动脉根部持续灌注冷血心麻痹液，全身灌注流量为2.6~3.0L/（m2・min），肛温和鼻咽部温度维持在28℃左右；浅低温体外循环心脏不停跳组患者不阻断主动脉，转流期间肛温和鼻咽温维持在

4、32℃左右，转流期间流量控制在2.8~3.2L/（m2・min）.采用胸前正中切口，按常规方法进行手术矫治.术后定时抽动脉血进行血气、电解质、血球比容及钙离子检测.患者年龄、性别、体质量、体表面积、转流时间、术后呼吸机使用时间、心包引流量及输血量等均详细统计，收集围手术期血气分析和吸氧浓度，计算氧合指数（动脉血氧分压/吸氧浓度），术后第一日早晨抽血查心肌酶谱.　　统计学处理：结果均以x±s表示.计数采用χ2检验，计量资料使用t检验.　　2结果　　两组患者术后死亡率相近（停跳组5例，死亡率5.2%；不停跳组14例，死亡率3.3%.P>0.05）,术后均无残余漏.两组均无明显影响血流动力学的心律失

5、常.组2患者的平均转流时间较停跳组短（P<0.01），术后低心排的发生率也较停跳组低（P<0.05）；不停跳组患者术后的失血量和输血量均较中低温组少(P<0.01)，并且术后机械通气时间也较停跳组短（P<0.01）；不停跳组术后肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）浓度明显低于停跳组（P<0.01,Tab2）.组2术后血气分析结果及氧合指数优于组1（Tab3）.表2围手术期资料（略）表3两组患者血气分析结果比较（略）　　3讨论　　常规低温体外循环灌注高钾冷心肌麻痹液并阻断主动脉，心脏受到低温、缺血再灌注及高钾血症等的损伤，术后低心输出量综合征和严重心律失常的发生率较高［1］.浅低温心脏不停跳技术不阻断

6、主动脉，使心脏持续得到充足而富氧的血供，减轻缺血再灌注对心肌的损伤［2］.由于心脏得到持续的血液灌注，可以冲洗心脏的代谢产物，减轻了代谢产物累积造成的损伤.另外，低温体外循环过程中心肌通过无氧代谢获取能量，产生乳酸累积，再灌注后，由于低温的影响，心肌细胞并不能立即进行有氧代谢，而仍要进行一段时间的无氧代谢，而应用浅低温体外循环技术的患者则受此影响较轻.浅低温体外循环后心房纤颤的发生率明显低于中低温体外循环［3］.本结果显示：应用浅低温体外循环心脏不停跳技术的患者术后低心输出量综合征的发生率较低；另外反映心肌损伤的重要酶学指标CKMB的血清浓度也较低.浅低温体外循环后患者血中IL8和中性粒细胞弹

7、性硬蛋白酶的浓度明显较中低温体外循环者低，并减少了白细胞在肺微血管的沉积和氧自由基的产生［4］.浅低温体外循环期间灌流量大于中低温体外循环，支气管动脉可得到较多的血液供应.此外，还减轻了低温诱导的肺血管收缩反应，患者血管阻力较低温体外循环者低，缓解肺动脉高压，术后机械通气时间缩短［5］.肺循环无效分流量减少，有利于通气血流比例的平衡和减轻缺血再灌注损伤.Ranucci等［6］报道，应用浅低温体外循