丹参注射液骶管注射治疗腰椎管狭窄症临床观察

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1、6讨论6．1腰椎管狭窄症的有关理论凡腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性结构产生狭窄而引起马尾或神经根压迫出现症状者，皆称为腰椎管狭窄症。1925年Donath等首先报告软骨发育不全的患者可以发生推弓根变短及两侧椎弓根间距离变短，从而引起椎管矢状径和横径狭窄”1。1954年Verbiest报告没有全身性骨疾患者亦可发生腰椎管狭窄，并指出此症可引起双侧根性神经痛，小腿感觉障碍和肌力减退，症状常在直腰行走一段距离后加重，产生跛行甚至不能行走，而休息及下蹲时缓解，后来被称为神经性间歇性跛行。他认为这种狭窄主要是发育性和骨性的。1972年Epstein认为狭窄可因发育性或退变性

2、所致，以退变性为多见，并指出神经根嵌压于侧隐窝亦可引起根性神经痛。原发性腰椎管狭窄主要由于生长过程中发育不良所造成，包括两侧椎弓根横径间距离较短，两侧椎弓在棘突处相交的角度狭小，椎板肥厚，椎体后缘或小关节的骨质肥大或交异。继发性椎管狭窄症是指后天因素所造成的，其中包括黄韧带的肥厚与松驰，推问盘突出，椎体滑脱，上关节突及椎体后沿的骨质增生等。医源性椎管狭窄症其原因有腰椎髓核摘除后并行自体植骨，椎弓骨折行异体植骨，棘问韧带切除行椎体融合术，压缩性骨折后行脊椎融合术等。这些病人都是在植骨融合术居逐渐出现腰腿痛并伴有阊陈性跛行．退行所致的骨性狭窄有椎体后上缘骨质增生从前方向后突入

3、侧隐窝，关节突增生肥大使侧隐窝狭窄，椎问盘退变及椎体退变引起椎体退变性滑脱。软组织改变引起狭窄的有椎问盘退交纤维环膨出，黄韧带肥厚，肥厚的黄韧带和膨出之间盘，使黄韧带和间盘间隙过度狭窄而挤压神经根。骨化的后纵韧带向侧隐窝处延伸造成神经根压迫。侧隐窝空间的大小与椎管的发育形态有密切的关系。三角形的椎管侧隐窝浅，不发生狭窄。三叶形椎管侧隐窝深，前后径小，从发育上就存在着狭窄的因素。因此，侧隐窝狭窄症太都发生在下位腰椎4～5的三叶形腰椎管病例中。腰椎管狭窄症病例手术后病理切片常可发现有黄韧带肥厚或钙化，硬膜外脂肪变性，硬膜外脂肪纤维化，硬膜外脂肪柬带形成，硬膜粘连等病理改变“3

4、。凡椎板厚度起过g衄，黄韧带厚度超过5眦可视为增厚。解剖概要：腰椎由前方的椎体、后方的椎弓、棘突及侧方的横突所构成，椎体后缘，后关节与椎弓间形成椎孔。各椎体间有椎间盘连接，椎弓根有后旁小关节连接，周围各有韧带联结而形成腰段脊柱。各椎孔相互叠加而形成腰椎管。腰椎管的前壁为椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带，两侧为椎弓根，后方为椎板、后关节和黄韧带。椎管内有硬膜囊，囊外有脂肪组织，血管及从囊内穿出的神经根，囊内在腰2以上为脊髓圆锥及神经根、腰2以下为马尾神经。侧隐窝是椎管两侧的延伸部，其外界是椎弓内壁，后方是上关节突前壁、黄韧带外侧部及相应椎板上缘，前方是椎体后缘的外侧部分及相应

5、的椎间盘，内侧为开放性硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻。侧隐窝内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入椎间孔。腰椎有无侧隐窝及侧隐窝的深浅，与椎管的形态有关：腰1椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝，腰2、3椎孔以三角形为主，大部有不明显的侧隐窝，腰4、5椎孔以三叶形为主，大部有明显的侧憩窝。神经根管是指位于椎阚侧方的椎阔孔，为神经根穿出的骨纤维性管道，在腰段其前壁为上一椎体和其下方的椎间盘，后壁为上位椎骨的椎弓下切迹，下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。6．2腰椎管狭窄症的病因根据病因，腰椎管狭窄症可分为四类：发育性椎管狭窄，较少见，包括：(1)先天性小椎管，先天性短椎弓根及椎弓根内聚

6、以致椎管矢状径及横径变小，但幼时没有症状，随着发育过程椎管和其内容物逐渐不相适应，才出现狭窄症状。(2)软骨发育不全症，在发育过程中逐渐发生狭窄出现症状。(3)先天性椎弓峡部不连及滑脱。由于椎体问不同程度的滑移使椎管在此平面上变窄，同时存在的椎弓峡部软骨和纤维组织增生亦可压迫神经根，一般均在发育后期或中年后合并脊柱退变时才出现症状。(4)先天性脊柱裂。脊柱裂处瘢痕组织增生及粘连造成对硬膜和神经根的牵拉，刺激和压迫。其他骨病和创伤：畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰椎问盘突出、创伤等均可引起椎管狭窄，但这类疾病本身是明确的独立性疾病，椎管狭窄只是其病理表现的一部

7、分，故不宜诊断为椎管狭窄症。退变性椎管狭窄：是腰椎管狭窄最常见的原因。中年以后，脊柱逐渐发生退变，退变发生的迟早和程度，与个体的体质、职业、劳动强度、创伤等有关。退变一般先发生于椎间盘，髓核组织的含水量减少，椎问盘变窄，其原有的弹性生物学功能减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播．狭窄和生物力学改变引起后关节的紊乱，从而继发椎管骨及纤维性结构的肥大、增生性退变，引起椎管狭窄。医源性椎管狭窄：多数是由于手术所致，较多见的有：(1)手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连。(2)手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊柱滑移。(3)手