团队立项登记表

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1、附件3：团队立项登记表编号：______西南石油大学学生暑期社会实践团队立项登记表（2014年）团队名称探索青春，彩虹未来指导单位西南石油大学石油工程与天然气工程学院团队指导老师姓名张继工作单位西南石油大学石油工程与天然气工程学院职务职称石工院院团委副书记是否随团否联系方式电话：02883037011手机：13518163725E-mail：185062811@qq.com团队领队（队长）姓名彭扬翊学号1201020336院系石工院年级2012级住址四川省遂宁市船山区滨江路金港名都北区名嘉阁55号联系方式电话：0825-2213813手机：15708484734E-mail：501810

2、775@qq.com活动中联系方式联系人韩笑电话0825-2226311手机15708484734联系人刘涵电话0825-6863055手机157080484991其它方式793681257@qq.com；2428503404@qq.com填表说明1、此表由参加暑期社会实践的团队领队逐一填写；2、请用蓝色或黑色圆珠笔或钢笔认真工整填写；3、本表第一页编号不用填写；团队名称按统一格式填写如：“西南石油大学××（所在学院或社团名称）赴××（实践地点，具体到××省××县市××（单位）+具体内容）暑期社会实践队”；领队的联系方式请尽量详细；4、根据实际情况参照例表逐栏填写（例表请参看《西南石油大

3、学2014年暑期社会实践指导手册》）；5、若对表格填写情况有不清楚的地方，可拨打电话028-83037898释疑或发邮件至swpushijianbu@163.com；6、此表格及相关资料可在校团委网站/公告通知/下载。共青团西南石油大学委员会2014年月日团队组成情况本科生人数11硕士生人数0博士生人数0指导教师人数1随团教师人数0姓名性别院系年级学号住址电话手机E－mail身份张继男西南石油大学石油工程与天然气工程学院2012级四川省新都区西南石油大学香城学府52栋028-8303701113518163725185062811@qq.com领队教师彭扬翊男西南石油大学石油工程与天然气

4、工程学院2012级1201020336四川省遂宁市船山区滨江路金港名都北区名嘉阁55号0825-221381315708484734501810775@qq.com领队韩笑男西南石油大学机电工程学院2012级1203010418四川省遂宁市船山区文苑路0825-222631115708484849793681257@qq.com队员吴瑶女西南石油大学电气信息学院2012级1207010205四川省船山区凯旋东路0825-26314761570848439812345.67890@qq.com队员刘涵男西南石油大学经济管理学院2012级1209040227四川省遂宁市船山区河东新区香林雅郡

5、0825-6863055157084849912428503404@qq.com队员唐杰男西南石油大学化学化工学院2012级1204010127四川省遂宁市安居区横山镇德功村0825-289936415708484864673840280@qqq.com队员李慕雪女西南石油大学化学化工学院2012级1216010105四川省遂宁市船山区富源路盛世锦城11栋6-11356872307715708482341506795665@qq.com队员张杨旸2012级西南石油大学土木工程与建筑学院女1208040108四川省遂宁市船山区明星大道石油南苑七栋1388256403015708483234

6、617124482@qq.com队员罗益2012级西南石油机电工程院男1205010423四川省遂宁市船山区香溪苑7栋1860287649413982549123470085234@qq.com队员郭江2012级西南石油大学材料科学与工程学院男12166040217四川省遂宁市船山区油房街云景水都27楼6号0825-2687368180304474301119157955@qq.com队员翟梅琳2012级西南石油大学石油工程与天然气学院女1201010306四川省遂宁市船山区香溪苑7栋1369835013513096346530260695493@qq.com队员罗鹏2012级西南石油大

7、学石油工程与天然气学院男1201020348四川省泸州市古蔺县桂花乡13419150092157084788641329818223@qq.com队员学院团委（团总支）意见立项申报相关信息活动开始时间2014年_7__月__14___日活动结束时间2014年_7__月__20___日活动天数（不含路上的时间）7团队类型（单选）专题调研服务贡献就业见习否否是活动地区四川省遂宁市西南石油分公司遂宁石油作业区活动路线遂宁市船山区→遂宁市第