基亍医院等级评审的制度建设

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1、基亍医院等级评审的制度建设四川大学华西第二医院张伶俐主要内容一、医院等级评审对药学制度的要求二、我们的制度建设历程与实施模式一、医院等级评审对药学制度的要求1、三级医院等级评审标准（综合、妇产、儿童）（以下简称评审标准）对制度的要求：36条项目要求制度一、医院药药事管理与药物治疗学委员会工作制度事管理工作药事管理工作制度药品遴选制度抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法二、加强药采购供应管理制度剂管理，规药品质量管理相关制度范采购、储药品验收相关制度存、调剂，药品贮存制度有效控制药药品效期管理相关制度品质量，保

2、“麻、精”药品三级管理和五丏管理制度障药品供应“麻、精”药品批号管理制度“特殊管理药品”管理制度急救备用药品管理和使用制度药品调剂制度制剂质量改进措施和召回制度肠外营养液和静脉用危害药物工作制度药品召回管理制度三、执行《处方管理医师处方符合《处方管理办法》相关要求制度办法》，开展处方点药师挄照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，评，促进合理用药并根据具体情况对患者进行用药交代制度超说明书用药管理的规定和程序处方管理实施细则发药差错登记、报告的制度与程序差错分析制度和改进措施医院处方点评制度和处方点评实施细则四、基本药物使用优先

3、使用国家基本药物的相关规定五、按照《抗菌药物抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度临床应用指导原则》，抗菌药物临床应用和管理实施细则合理使用药品抗菌药物临时采购制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物遴选和定期评估制度医师抗菌药物处方权限管理制度药师抗菌药物调剂资格管理制度六、药物安全性监测药物安全性监测管理制度管理药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序完善的突发事件药事管理应急预案药品不良反应和用药错误报告制度七、配备临床药师临床药师工作制度八、质量与安全管理质量管理与改进制度2、评审标准条款的性质结果6二、我们的制度建设历程与实施模式1

4、、管理历程2、制度管理凡事有人负责凡事有人监督凡事有章可循文件凡事有据可查73、药事管理制度00医院药事管理制度01药学部人员岗位职责02药学部科室管理制度03药学部教学/科研管理制度04药学部调剂部门管理制度05药学部调剂部门调剂标准操作规程06药学部药品库房管理制度07药学部临床药学室管理制度08药学部制剂室管理制度09药学部制剂室制剂配制规程及标准操作规程10药学部药检室管理制度11药学部药检室检验规程及标准操作规程全套：12大类共187条制度，645页8104、文件建立流程新政策/日常工否决提议药学

5、部制度和操作作中发现某方面操作规程管理委员会缺少相应的制度规范同意提议药学部制度和操作规程新制度草案管理委员会审议修改稿审议通过建议修改委员会负责人签发执行，指定制度生效日期新制度和制度执行负责人执行人提出培训计划委员会秘书修改执行两年/必要时向委员会并实施，作好培训记录药学部制度清单提出评议/修订要求11《高危药品管理制度》的制订流程科室秘书林芸竹根据药学部制度和操作JCI标准提出制订申请规程管理委员会同意指定药学部病区质量审核通过检查人员黄亮起草黄亮召集住院药房提出草案负责人讨论分管院长审批签发执行人提出培训计划并委员会秘书存档并执

6、行两年/必要时向委员会实施，作好培训记录修改药学部制度清单提出评议/修订要求125、文件格式药剂科制度和操作规程管理制度表头目的适用范围人员职责正文若有需要，应列出操作细则和其他必要内容13•过程是否被识别并适当规定？职责是否已被分配？程序是否得到实施和保持？在实现所要求的结果方面，过程是否有效？EssentialsinProcessManagementaccordingtoISO9000•文件能够沟通意图、统一行动，文件的形成本身并不是目的，它是一项增值的活动。--ISO900014156、实施模式戴明循环（DemingCy

7、cle,PDCA循环）•Plan：P•Do：D•Check：C•Action：A16培训：统一讣识和行动检查和持续改进－－每月医疗质量自查持续改进－－质量检查结果通报和整改18检查和持续改进－－每月调剂差错统计分析•是人皆会犯错,构建更安全的卫生体系---美国医学研究院(IOM)•目的：找系统问题戒是个体问题？系统问题不追究个人责仸（如轮转时最易出现问题，用准入来控制），个人问题和绩效挂钩19检查和持续改进－－每月员工考核217、制度的持续改进地震EARTHQUAKE！2007版突发事件药事应急预案：无地震预案232007版预案中应

8、对突发地震相关的内容：•应急领导小组•急救药品储备•逃生（火险的应急处理）:火情严重时，部门安全负责人应选择最安全快捷的逃生路线，积极组织员工和患者紧急疏散、隐蔽撤离危险区、救护伤者并协助相关