腹腔镜贲门周围血管离断术应用解剖学的研究

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1、广州医学院2004级硕士学位论文腹腔镜贲门周围血管离断术戊用解剖学研究到胃支与食管支汇合处，3例见食管周围静脉分支及胃底支。沿食管向上剥离可见均有4~6条来自食管肌层细小血管成直角汇入食管支，称为穿支静脉，汇入处直径(1．524-0．37)硼，门脉高压时血管压力增大，穿支静脉所引流的食管粘膜静脉曲张，是造成食管胃底静脉曲张的主要血管。2．胃短血管胃短动脉4例起自脾动脉主干，12例起自脾动脉脾门处分支，直径(1．03±0．13)Inln。走行于胃脾韧带内，于胃大弯胃底部分布于胃底左侧前后上壁。胃短静脉直径(1．934-0．43)mm，回流汇入脾门处脾静脉上中分支

2、。3．胃后血管胃后动脉：胃后动脉在9例中出现，出现率(56．25％)，由脾动脉发出后于腹膜后间隙内上行，经胃膈韧带至胃后壁，可分布于胃小弯胃后壁近贲门区至胃底后壁及胃中上后壁的广泛区域。胃后静脉与胃后动脉伴行，主干直径(1．834-0．49)mm，行于胃膈韧带内，收集胃底后壁的静脉血，经网膜囊壁层腹膜深面汇入脾静脉。4．左膈下血管左膈下动脉，在12例中出现，出现率(75％)，直径(2．074-0．33)nun，可起源于胃冠状动脉，分支分布于胃底、贲门、食管左侧、左膈下部等部位。左膊下静脉：与左膈下动脉伴行，直径(2．474-0．33)mill。门脉高压时左膈下

3、静脉可通过左肾或左肾上腺静脉及食管前静脉两个方向分流至下腔静脉，可起到部分分流的作用，但为避免术后复发出血，我们术中一般均不予保留。(--)胃底部贲门区毗邻组织的解剖位置1．肝左叶位于贲门区右前侧。解剖中见13例(占81．25％)尸体肝左叶对胃前壁及责门处有覆盖，术前准备时注意腹腔镜专用三叶或四叶拉钩以便暴露。2．胃左动脉的胃支和食管支自胃左动脉主干发出后，沿胃小弯向相反方向而行，在胃小弯处形成一个“真空”地带，分离此处可将贲门区游离出来，这样既可分离结扎此处曲张静脉，又便于置入牵拉带以提拉贲门，继而将食管下拉，以便离断胃左静脉的食管支以及穿支静脉。3．迷走神

4、经前后干从食管裂孔穿出向下走行，直径(1．434-0．26)mill，大体解剖中见几乎所有迷走神经干走行于食管中右侧，考虑与其走行方向位于胃小弯侧有关。迷走神经损伤后将会影响术后胃动力的恢复，迷走神经具有神经鞘包裹，较易辨认，术中须仔细分离，尽量避免损伤迷走神经干。四、结论；1．离断胃左动脉前一定要检查其来源与走向，是否存在肝迷走动脉。肝迷走动脉的存在可根据胃左动脉主干的走向来判断。一4一广州医学院2004级硕士学位论文腹腔镜责门周围血管离断术应用解剖学研究2．胃左静脉中异位高位食管支出现情况不确定，术中漏扎，是造成术后大出血的主要原因，手术时须分离至贲门上6

5、～lOcm以确定其是否存在并彻底结扎。3．胃短血管位于胃底左侧与脾上级之间脾胃韧带内部，此处手术操作离断胃短血管的外科平面在脾、胃之闻，脾胃韧带内。4．胃后静脉位于胃膈韧带内，胃后部背侧近小弯处。手术时可配合三叶、四叶拉钩等腹腔镜牵开设备，可于胰腺上方作为外科平面，离断行向胃侧分支；左膈下静脉可于食管腹侧左面找到。门脉高压时各静脉血管曲张，管径增粗，腹腔镜视野放大的作用，易于找到。5．迷走神经干沿胃与食管边缘走行，与胃壁及食管壁之间有一空隙，较易游离。迷走神经前后干及其分出的肝支、腹腔支术中需尽量保留，对术后减少胃潴留及恶心、呕吐以及早日恢复胃肠动力有较大帮助

6、。第二部分腹腔镜贲门周围血管离断术的临床与腹腔镜下解剖学研究一，目的结合大体解剖特点与腹腔镜下解剖关系，评价术前影像学检查的意义，以及腹腔镜下贲门周围血管离断术的术式与器械的选择和腹腔镜下出血控制技术的可行性，同时通过对术中贲门周围血管的实体观察、研究，探讨腹腔镜下贲门周围血管离断术的可行性。二、方法临床应用分析三例腹腔镜贲门周围血管离断术的成功病例，结合术前影像学检查对手术风险评价，术式的选择关系，术中操作孔的选择、腹腔镜下操作步骤解剖特点的描述、单纯脾动脉结扎术在其中的应用以及术中止血方法处理等情况经进行具体分析，探讨实施腹腔镜下贲门周围血管离断术的要点。

7、三、结果1．实施三例腹腔镜贲门周围血管离断术均获成功。手术患者没有严重的呼吸、循环系统的问题出现。出血多的病例其血压的变化幅度也在安全范围内。患者手术均为全腹腔镜下操作完成，无中转开腹。2．完善的腹腔镜器械设备是保证手术顺利实施的前提。PK等离子电刀术中止血、离断血管效果理想。广州医学院2004级硕士学位论文腹腔镜责门周围血管离断术应用解剖学研究3．术前影像学检查对于评价手术风险，术式的选择至关重要。4．提出相关的手术病人的选择标准与排除标准。四、结论l、断流彻底是确保腹腔镜下责门周围血管离断术成功，并减少术后复发出血及相关并发症的关键。2、对于已经开放的门体

8、侧支分流通道术中应该予以保护，可起到分