某三级甲等医院医保患者住院费用构成与相关因素分析

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1、山东大学硕士学位论文低于职工城镇居民，2003年实行。④城乡医疗救助，保障人员为城乡困难群众，多方筹资，对个人负担较重患者的补助，2005年实行。2009年4月医疗卫生体制改革方案的出台，进一步明确了医疗保障制度建设为今后3年的重点工作，建立符合我国国情的全民医保是一定时期内的工作目标。泰安市城镇职工医疗保险制度自2001年4月1日起实行，每年的4月1日到次年的3月31日为一个医疗保险年度。到2007医疗年度，医疗保险制度的运行已经比较稳定，医疗保险相关的规章制度也比较全面，简要介绍如下：医疗收费项目必须属于医疗保险“三个目录”的范围，方可纳入医疗保险报销费用范围。医疗保险“

2、三个目录"为“医疗保险药品目录’’、“医疗保险诊疗目录"和“医疗保险服务设施目录"，医疗保险药品目录为山东省劳动和社会保障厅制定的《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目使用参考手册(2005年版)》，内有西药甲类品种315个，乙类品种814个，中成药甲类品种135个，乙类品种795个[31。诊疗目录和服务设施目录为山东省物价局、山东省财政厅、山东省卫生厅2000年9月制定的《山东省医疗机构收费项目及收费标准》，内有收费项目3060项【4】。医疗机构的收费项目根据医保类别分为甲类、乙类和自费。甲类项目直接进入医保，乙类药品患者首先自负10％后进入医保，乙类诊疗首先自负10％或15

3、％进入医保，自费项目或超标准定额收费项目患者完全自费。参保人员在三级医院住院每次都设有起付线500元，最高支付限额为5万元，大额医疗救助为15万元，纳入医疗保险范围的费用，医疗保险按规定结算90％，患者在医院出院时，只要缴纳应个人承担的费用，即可结算出院，统筹基金结算部分由医院垫付，后由市医保处和医院根据协议的结算办法结算。市医保处与各定点医院签订了“定额结算、总量控制、弹性管理"的结算办法，即医院收治每例患者住院的次均费用是固定的，医院年度内收治的患者人次也是限额的，超过总量控制的部分，由医院承担。参保人员普通门诊费用自费，但门诊特殊病种的诊治费用可以享受统筹基金结算，泰安

4、市门诊特殊病种共有24种，实行限额管理。恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗为甲类病种，该类患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，超过600元的部分，在职职工、退休人员分别按85％、90％的比例给予补助；其他21种慢性大病为乙类病种，6山东人学硕+学位论文该类患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用超过600元的部分，在职职工、退休人员分别按80％、85％的比例给予补助。国外医疗保险制度的建立和改革过程中，一直伴随着多方面、多层次的评价研究，以期发现制度运行中的问题，提出改进的政策建议和具体措施，发达国家根据各国国情，

5、比较好的解决了国民医疗保障问题，如欧洲国家和新加坡。由于我国医疗保障制度起步晚，发展快，宏观层面的研究较多，如医保待遇和水平存在较大差异，覆盖面不全，统筹层次低、异地结算困难等，在操作层面研究的内容较少。随着新型农村合作医疗保障制度、城镇居民医疗保险的启动和完善，医保覆盖面进一步扩大，定点医疗机构和医保经办机构在费用支付和规范行使医疗行为中逐渐出现分歧和矛盾。如何规范使用医保和新农合基金，如何制定合理的补偿和费用控制机制，达到医保管理机构、患者和定点医疗机构的和谐发展，应作为医保管理人员研究的主要课题。通过查阅文献发现，对职工医保住院费用、住院天数、单病种费用控制等都有专家进

6、行了研究论述，住院费用的医保类别费用构成、自费费用类别构成尚未发现有类似的研究。本研究收集职工医保住院费用的各分项细目，通过研究职工医保住院患者的费用构成和影响因素，发现医保费用运行中的规律及存在的问题，为医保主管部门合理决策提供基本数据和理论基础，提出医院控制医疗费用的重点部分和环节，以达到医、保、患三方满意，保障职工身体健康的目的，从而推动医疗保障制度的进一步完善。研究目的研究目的：发现医保费用运行中的规律及存在的问题，为医保主管部门合理决策提供基本数据和理论基础，提出医院控制医疗费用的重点部分和环节。具体目的：通过对原始资料的分析，得到不同年龄、性别、科室、病种职工医保

7、住院费用的基本数据及规律；得出住院天数、住院次数与总费用相关性；得出药品费用占总费用的比例；得出职工医保患者住院的个人负担比例；得出职工医保住院费用中各医保类别(甲类、乙类、自费)费用所占的比例及职工各人群中的差别；得出职工医保住院自费费用各类别费用的比例及规律；得出7山东大学硕十学位论文大额费用患者的医保类别费用比例及自费费用类别；为决策机构宏观调控各医保类别项目及设定合理的费用分担比例提供基础。得出影响住院总费用的重要因素，得出医院和医保管理部分控制医疗费用的重点疾病、重点人群和重点科室，为医院和医