长期照顾服务个案评估量表.doc

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1、【附件一】長期照顧服務個案評估量表(96.11.15行政院長期照顧制度推動小組第三次委員會議審議通過)□1.初評--評估日期：年月日，時間：至個案編號：□2.複評--評估日期：年月日，時間：至第一部分：個案基本資料姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿身分證字號：□-□□□□□□□□□(十碼)性別：1.□男2.□女生日：民國（1.前2.國）年月日婚姻狀況：1.□未婚2.□已婚3.□離婚4.□分居5.□喪偶6.□其他____社會福利身份別：（1）1.□一般戶2.□中低收入3.□低收入戶（2）是否為榮民、榮眷：0.□否1.□是（3）是否為山地原住民：0.□否1.

2、□是(以實際居住為限)，族別：__（4）是否有身心障礙手冊：0.□沒有1.□申請中2.□有（請填答下列二題）a.障礙類別：1.□視覺障礙2.□聽覺機能障礙3.□平衡機能障礙4.□慢性精神病患5.□聲音機能或語言機能障礙6.□肢體障礙7.□智能障礙8.□重要器官失去功能9.□顏面損傷10.□植物人11.□失智症12.□自閉症13.□頑型（難治型）癲癇症14.□多重障礙15.□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙者16.□其他經中央衛生主管機關認定之障礙者（染色體異常、先天代謝異常、先天缺陷）b.障礙等級：1.□輕度2.□中度3.□重度4.□

3、極重度c.重新鑑定日期://經濟來源：1.□子女供應2.□父母供應3.□退休俸元/月4.□自己或配偶工作收入元/月5.□社會福利補助元/月6.□其他常用語言：1.□國語2.□台語3.□客家語4.原住民族語　　　　5.□其他教育程度：1.□不識字2.□識字，但未曾就學3.□特教班（□國小□國中□高中）4.□國小5.□國中6.□高中7.□大專8.□研究所以上9.其它：宗教信仰：1.□道教2.□佛教3.□基督教4.□天主教5.□一貫道6.□回教7.□其他現居住址：縣/市市鄉鎮區村里鄰路街段巷弄號樓聯絡電話：(日)(夜)戶籍住址：□同現居住址縣/市市鄉鎮區村里

4、鄰路街段巷弄號樓主要聯絡人：與個案關係：聯絡電話/手機：主要照顧者：與個案關係：聯絡電話/手機：案主居住狀況：1.□獨居2.□配偶同住3.□子女同住4.□子女家輪流住5.□親友或孫代子女6.□其他　　第二部分：健康狀況(1)意識狀態：1.□清醒2.□嗜睡3.□混亂4.□昏迷5.□其他：(2)皮膚狀況：1.□正常2.□異常；皮膚異常狀況u□過度乾燥有皮屑v□淤青w□有疹子x□傷口（部位：大小：；等級：類別：□擦傷、割傷□術後傷口□燒燙傷□壓瘡□其他慢性傷口:）y□其他(3)目前是否接受其他特殊照護0.□否1.□是（u□鼻胃管v□氣切管w□導尿管x□呼吸器

5、y□傷口引流管z□造瘻部位{□氧氣治療

6、□其他）(4)目前飲食型態：1.□一般飲食2.□軟質3.□流質4.□特殊治療飲食:5.□其他(5)進食方式：1.□由口進食2.□管灌3.□其他(6)營養狀況評估：依個案情形逐一圈選下列選項之得分，並在最後計算總分1.身高：公分2.體重：公斤3.BMI：4.□無法評估過去三個月是否因食慾不佳、消化問題、咀嚼或吞嚥困難致進食量越來越少？0分：嚴重食慾不佳1分：中度食慾不佳2分：食慾無變化分近三個月體重變化？（□減公斤）0分：體重減輕>3公斤1分：不知道2分：體重減輕1-3公斤3分：體重無變化分行動力？0分：臥床或輪椅

7、1分：可下床活動或離開輪椅但無法自由走動2分：可以自由走動分過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病發作？0分：是2分:否分神經精神問題?0分=嚴重失智或抑鬱；1分=輕度失智2分=無精神問題分身體質量指數（BMI）？0分：BMI≦18.51分：18.527分合計分＊總分≦11分可能營養不良建議營養師介入評估指導(7)疾病史疾病名稱發病時間（年、月）目前是否接受治療疾病名稱發病時間（年、月）目前是否接受治療1.□中風0.□否1.□是10.□泌尿道疾病0.□否1.□是2.□高血壓0.□否1.□是11.□巴金森

8、氏症0.□否1.□是3.□心臟病0.□否1.□是12.□免疫疾病0.□否1.□是4.□糖尿病0.□否1.□是13.□失智症0.□否1.□是5.□消化系統（肝、膽、腸、胃）0.□否1.□是14.□傳染性疾病（肺結核、愛滋病、梅毒、B型肝炎）0.□否1.□是治療階段：6.□慢性阻塞性肺疾病0.□否1.□是15.□其他呼吸系統疾病0.□否1.□是7.□腎臟疾病0.□否1.□是16.□腦性麻痹0.□否1.□是8.□脊髓損傷0.□否1.□是17.□癌症：癌0.□否1.□是18.□其他：0.□否1.□是9.□骨骼系統(關節炎、骨折)0.□否1.□是19.□以上皆無

9、接續上頁(8)溝通：1.視力：u□清晰v□模糊：左/右w□失明：左/右x□其他：2.聽力：u□