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1、受理编号：渭南市科技统筹创新工程地方重大专项申请书项目名称：申请单位：（盖章）法人代表：归口管理部门：申请日期：渭南市科学技术局填写说明1、本申请书是申请市科技统筹创新工程计划的主要依据之一，申请单位必须认真填写；2、每个项目需填写申请书，同时附项目可行性研究报告；3、表中各栏必须填写，如相应栏目无内容请填“无”；各栏内填写的内容要求翔实、准确、简明扼要；4、受理编号：由市科技局统一填写；5、推荐意见：各县(市、区)所属企事业单位申请项目须经所在地的县级科技行政主管部门审查同意，签署推荐意见；6、项目可行性研究报告应按编制提纲要求编写，

2、必要时可增加条目，补充内容。7、申请书请用四号仿宋体字录入；本项目所有申请资料请用A4幅面纸打印，按顺序（申请书→可行性研究报告→附件）白皮简装，一式五份。一、申请单位基本情况单位名称　　单位地址邮编　网址　　电子邮箱　　法人代表姓名性别出生年月最后学历任现职时间电话　　　　　　联系人　电话　传真　　注册登记类型11、大专院校12、研究院所13、其它事业单位14、国有企业15、集体企业16、私营企业17、三资企业18、股份制企业19、合伙企业20、政府部门21、群众团体、协会、民间组织22、其它注册资本　　万元其中外资比例%职工总数人大

3、专以上人员研究开发人员管理人员　　　　　　通过行业认证情况部门/行业　认证时间　　　　认证类型　　　　高新技术企业认证　主要产品占企业销售收入比例1%2%3%上年度单位生产经营情况（万元）总收入　　净利润　总产值纳税总额　工业增加值　　创汇总额　产品销售收入　　技术开发费　二、项目基本情况项目名称　项目负责人　　性别　职务　职称　专业　电话　传真　技术领域　工业：11、信息12、电子13、自动化14、机械15、材料16、能源交通17、轻纺18、化工19、其它农业：21、农业22、水利23、林业24、畜牧25、气象26、农业工程27、其它

4、社发：31、资源32、环境33、医药卫生34、社会事业35、其它中药：36、中药现代化重点学科1、国家重点学科学科代码2、省级重点学科学科代码3、否科技平台1、国家重点实验室（或工程技术研究中心）2、省级重点实验室（或工程技术研究中心）3、校级重点实验室（或企业工程技术研究中心）技术来源1、自有技术2、合作开发3、引进消化4、其他1、国家科技计划2、省部级计划3、其他知识产权归属1、独立拥有2、共同拥有3、无合作单位1、2、主要研究开发内容、建设目标及创新点（300字以内）项目完成年指标（万元）工业总产值　　净利润　　工业增加值　　纳税

5、总额　　产品销售额　　创汇　　三、项目资金情况项目总投资　万元已完成投资总额　万元单位自筹　万元银行贷款　万元国家专项　万元省专项万元市专项　万元县专项万元计划新增投资额总额　万元固定资产　万元流动资金　万元计划新增投资来源企业自筹　万元银行贷款　万元国家部委拨款　万元申请科技专项拨款　万元其他　万元申请科技专项资金主要用途（按资金使用金额大小选择三种情况填入空格）1、技术开发2、产品开发3、仪器设备购置、租赁4、关键基础设施建设5、其他四、推荐意见　　县级科技主管部门意见（主要对项目申请书、可研报告、项目创新点、存在的主要问题和风险以

6、及申请单位经营状况、管理水平、创新能力等方面给出客观、真实的评价）　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人签字：（盖章）　年月日市科技局意见　　　负责人签字：（盖章）　年月日