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1、编号：穗建验备2013-房屋建设工程和市政基础设施工程竣工验收备案表流水号：机构代码：中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位名称22备案日期工程名称22工程地点22工程规模道路（桥梁）长度等建筑面积：0.00平方米；长度：22.00；地上：2层；地下：222层结构类型22工程用途2开工日期2010-07-29竣工验收日期2010-07-28施工许可证号222施工图审查编号22施工图审查意见22勘察单位名称22资质编号22资质等级甲级设计单位名称22资质编号22资质等级乙级施工单位名称22资质编号22资

2、质等级特级监理单位名称22资质编号2资质等级丙级22工程质量监督机构名称22竣工验收意见（公章）单位负责人：年月日勘察单位意见单位负责人：（公章）结构设计负责人：年月日设计单位意见技术负责人:（公章）项目经理：年月日施工单位意见（公章）总监理工程师：（盖注册章）年月日监理单位意见（公章）单位（项目）负责人：年月日建设单位意见工程竣工验收备案文件目录1.工程质量保修书2.住宅质量保证书和住宅使用说明书3.电梯验收合格证明4.单位工程施工安全评价书5.预拌砂浆使用报告6.建设工程施工许可证复印件7.工程施工质量验收申请表8.工程质量评估报告

3、9.勘察文件质量检查报告10.设计文件质量检查报告11.单位（子单位）工程质量验收记录（原件）12.市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料等资料13.工程款已按合同支付的证明14.消防验收意见15.档案认可书16.民防验收意见17.环保验收意见18.规划验收意见19.白蚁防治验收意见20.防雷验收意见21.工程质量监督报告22.《工程竣工前质量检查情况通知书》23.《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表》备案意见22（工程）的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。（公章）年月日备案负责人备案经手人备案机关处理意见：经核查

4、，位于工程的竣工验收备案文件齐全，对照工程质量监督机构依照住房和城乡建设部关于修改《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理暂行办法》的决定出具的《建设工程质量监督报告》（编号：穗建质监报字-），根据《建设工程质量管理条列》，予以备案。（公章）预拌砂浆使用报告填报单位（盖章）工程名称22施工许可证号222工程地址22建设单位22施工单位22监理单位22开工日期2010-07-29竣工验收日期2010-07-28建设规模平方米总投资22.00万属许可证现场搅拌的工程是许可证编号22按设计不需使用砂浆是设计单位22已使用预拌砂浆量干拌

5、砂浆2.00吨湿拌砂浆22.00立方米是否符合最低使用量要求符合供货合同编号22检测报告编号22合格证出厂批号22发票共张，编号为：222不符合最低使用量要求的还需填报以下四项①责令改正决定书(建设单位)编号22②建设单位使用预拌砂浆保证有（√），没有（）③责令改正决定书(施工单位)编号22④施工单位使用预拌砂浆保证有（√），没有（）备注22填表人：22联系电话：2附注：1、红色字体部分由电脑自动计算生成，手写无效。2、房建每平方建筑面积应使用预拌砂浆最低标准：干拌砂浆吨或湿拌砂浆0.05立方米（二者可互折算）