浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书&amp#183;申请表.doc

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1、申请编号：浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书·申请表申请人：工作单位：申请日期：申请类别：C级资格证书浙江省中小学心理健康教育指导中心编制7浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表填写说明一、岗位职责持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。二、申请条件1．持有教师资格证；2．大专以上学历文凭；3．通过C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。三、申请程序1．申请人从宁波市教育科研网下载C级资格证书申请表，填写

2、完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；2．由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；3．省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；4．省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。四、免试条件已获得心理学、教育学本科或专科文凭，心理辅导课累计超过20课时且有市级二等奖以上心理健康教育成果获奖者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证。五、填表须知1．请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正

3、清楚。2．本表应填写一式一份。3．请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照二张，一张照片粘贴在表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。4．请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。5．应递交的复印件参见附录。7姓名性别出生年月年月本人近期脱帽二寸半身照片现任职务现任职称已获学位工作单位通信地址邮编联系电话Email最高学历毕业学校所学专业心理健康教育培训情况时间专业（课程）举办单位——————本人简历时间工作单位所任职务工作内容——————7本人获奖或发表的相关论文时间论文题目主办单位或杂志名称获奖级别相关的奖励或荣誉称号

4、时间名称主办单位备注心理健康教育工作经历单位（盖章）年月日是否申请免试《知识培训考核》申请理由是否申请免试认证申请理由7自我分析及申请的理由请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等），并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。申请人（签名）年月日7工作单位推荐意见负责人（签名）单位（盖章）年月日县区指导中心审查意见负责人（签名）单位（盖章）年月日市指导中心审核意见负责人（签名）单位（盖章）年月日省指导中心审核意见负责人（签名）单位（盖章）年月日7以下由省心理健康指导中心填写省指导中心对免试申请的审核意见参加认证时间年月日参加认证地点准考证编号认证结论培

5、训考核证书号码发放证书时间年月日证书编号附录：申请人需递交有关资格证书的复印件清单：1、个人身份证2、教师资格证3、学历证书4、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》5、申请免试教师附有关证明复印件7