核技术应用项目辐射安全和防护状况年度评估报告表.doc

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1、核技术应用项目辐射安全和防护状况年度评估报告表（2012年度）项目名称：　项目联系人：联系电话填报单位：二O一二年月昆山市环境保护局制填表说明一、本表一式二份，报告表填写单位，环境行政主管部门各留一份。二、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单位公章（公章要求原件）。三、报告表电子版与材料同时上报，电子版材料报到指定邮箱,邮箱地址：ksllc@163.com.四、表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。五、本表须于2013年1月31日前上报我局。单位声明根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定“生产

2、、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位辐射安全管理机构负责人熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。辐射安全管理机构负责人签字：日期：一、概况单位名称法人代表电话负责人/联系人联系电话项目概况项目名称建设地点项目用途环境影响评价审批部门审批日期环境保护竣工验收审批部门、审批日期及审批意见辐射安全许可证发证机关证书编号种类和范围发证日期及有效期发证日期：年月日有效期至：年月日（全年辐射安全和防护设施的运行与维护情况简单介绍、总

3、结）二、核技术应用装置种类和范围（一）放射源序号仪器、设备或装置名称、编号工作位置数量所用（含）核素名称、形态放射源购置时间核素出厂活度（Bq）核素现有活度（Bq）放射源类别放射源编码（二）非密封放射性物质序号工作场所放射性核素名称、形态批准的总活度（Bq）实际年用量（Bq）实际日最大用量（Bq）工作场所等级开展的项目名称或用途（三）加速器序号加速器名称、型号加速粒子能量(MeV)流强(mA)数量射线装置类别工作位置用途（四）X射线装置序号射线装置名称、型号管电压（kV）输出电流（mA）数量射线装置类别工作位置用途备注三、辐射工作人员基本信息表序号姓名性别培训日期证书编号

4、本年度个人剂量检测结果合计（mSv）职业健康检查结果（2012年度）备注注：辐射安全管理及人员若有变动，需在备注中说明四、污染防治措施、辐射安全管理措施评估（污染防治措施）（辐射安全管理措施）五、辐射事故及应急响应情况（本单位辐射事故应急预案、本年度辐射事故处理情况）一、本年度核技术利用项目情况（项目新建、改建、扩建和退役情况）办理时间申报内容环评许可（变更、延续、补办情况）验收二、存在的安全隐患及其整改情况（场检执法查与本单位自查发现的问题及其整改情况）