织金仁爱医院辐射安全和防护状况年度评估报告表

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1、附件：《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》编号：黔辐年评【】号日期：年月日辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位织金仁爱医院（盖章）填报人曹斌联系电话13595703165填报日期2014年1月18日贵州省环境保护厅制填表说明一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和各市（州）环保局填写。三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单位公章（公章要求原件

2、）。四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵州省环境保护厅网站下载。五、表格中涉及的项目必须填写完整。六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。法定代表人声明根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。法定代表人签字：曹斌日期：20

3、14年1月18日一、一、基本情况单位名称织金仁爱医院地址织金县城关镇官塘桥法人代表曹斌联系电话13595703165联系人王泽书联系电话13985352164传真0857-7636125邮箱号304759336@qq.com辐射安全许可证许可证号黔环辐证【07521】有效期2014年12月16日许可种类和范围（使用Ⅲ类射线装置、使用类放射源、级非密封放射性物质工作场所）核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源序号核素名称出厂活度（贝可）编码本年度使用或闲置安全负责人（二）非密封放射性物质序号核素名称日等

4、效最大操作量（贝可）本年度实际年用量安全负责人（三）射线装置序号装置名称规格型号射线装置类别本年度使用或闲置安全负责人1200mAX线机6008319Ⅲ使用周晓峰2200mAX线胃肠机10196Ⅲ使用周晓峰3CT机70698Ⅲ使用周晓峰二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）本单位辐射安全管理现有相关制度包括：1、放射科安全保卫制度2、放射科工作制度3、投照工作制度4暗室工作制度5、放射性事故应急预案6、放射科工作人员防护制度7、放射线工

5、作人员岗位职责8、防护责任制9、医疗废物的管理制度10、卫生防护和废物及污染处理制度11、防护责任制12、X机使用管理制度13、X机检修制度14、放射工作人员安全培训制度15、放射装置监测方案。1、我科室成立了“放射装置使用防护管理小组”由主任周晓峰担任组长，并明确王大鹏、杨杰、张波为安全和防护管理人员。本年度组织机构无变更。2、工作场所和储备库辐射安全管理制度已在《防护责任制》中明确；事故报告及调查处理制度已在《放射性事故应急预案》中明确。3、本年度，辐射管理人员严格执行我中心《放射科安全保卫制度》和《放射科工作人员防护制度

6、》，定期检查防护设施及警告标志是否完好，防止被盗、丢失。放射科工作人员认真执行岗位职责和X机的使用操作规程，严格按章操作。4辐射管理人员对相关法律、法规已进行认真学习对其要求明了，并认真执行。5、我科室制定了符合《辐射环境管理规范化建设标准》要求的各项规章制度，均已落实。三、辐射安全管理制度内容本年度执行情况备查档案名称管理机构及岗位职责是责任到人附于后操作规程无违反操作规程现象附于后台账制度有台账附于后设备维护维修制度有维护记录附于后人员培训计划本年度是开展过培训附于后监测方案本年度开展单位内部监测本年度开展辐射场所年度监测

7、本年度否开展个人剂量监测附于后年度评估情况上年度通过年度评估上年度评估等级合格附于后附件一、辐射工作人员接受辐射安全和防护知识教育培训情况接受辐射安全和防护知识教育培训情况姓名培训时间培训内容周晓峰2012年12月防护、安全知识教育王大鹏2012年12月防护、安全知识教育杨杰2012年12月防护、安全知识教育张波2012年12月防护、安全知识教育附件二、放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台账名称型号工作时间CT机200MAX线机200MAX胃肠机2013年1月良好良好良好2013年2月良好良好良好2

8、013年3月良好良好良好2013年4月良好良好良好2013年5月良好良好良好2013年6月良好良好良好2013年7月良好良好良好2013年8月良好良好良好2013年9月良好良好良好2013年10月良好良好良好2013年11月良好良好良好2013年12月良好良好良好附件三、场所