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1、ICU-2贾楠楠重症病人的 营养支持与管理重症病人与营养住院病人中至少有30％-50％合并有不同程度的营养不良，而ICU病人中营养不良的发生率几乎高达100%。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。营养不良已成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一营养不良的原因1重症病人的代谢特点代谢紊乱分解代谢大于合成代谢，自身相噬2摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降,供需差距3医护人员原因应激反应合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素)(胰岛素,生长激素)血糖增高150%～200%，糖原分解和糖异生增加
2、，胰岛素分泌相对不足脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡分解激素严重创伤大手术严重感染重症病人代谢特点分解代谢>合成代谢营养不良的危害免疫功能下降,器官功能障碍瘦肉体(LBM)丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难伤口愈合能力下降吻合口瘘，切口裂开，切口疝等住院时间延长压疮正确实施营养支持肠内营养(EN)首选生理性途径肠外营养(PN)人为的治疗途径混合营养（PPN+PEN）“全营养”2021/8/26山东省千佛山医院7内毒素及细菌
3、（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）内毒素&细菌肠粘膜屏障保护作用1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT2021/8/26山东省千佛山医院8肠粘膜屏障的保护70%来自于食物直接吸收30%来源于血供Ifthegutfunction,useit肠内营养的优势符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分）促进肠蠕动自控营养的吸收增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位无严重的并发症费用相对较低Ifthegutworks,useitIfthegu
4、tworks,useit营养治疗新理念营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“亡羊补牢”效率低.亡羊补牢营养不良营养治疗新理念只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。制定方法NRS2000评估风险实施营养治疗评估结果2006年重症病人营养支持指南重症病人应尽早开始营养支持(B级）复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是行营养支持的安全时机。2006年重症病人营养支持指南严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高
5、血糖未得到有效控制等情况下。很难有效实施营养支持。重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力(E)。主要内容营养状况评估营养支持的时机营养需要量营养支持实施肠外营养实施及管理肠内营养实施及管理“允许性低热量”早期20-25kcal/(kg.d)病情稳定30～35kcal/(kg·d)避免过渡喂养overfeeding→underfeeding代谢支持早期营养支持的原则PN的实施及管理肠外营养(PN)应包括人体代谢必需的七类营养物质糖蛋白质脂肪维生素电解质微量元素水肠外营养液的成分主要营养物质(营养底物)次要营养物质1
6、.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g)2.糖的代谢有氧氧化,38个ATP,CO2,H2O无氧酵解:2个ATP,乳酸中毒3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖4.每日需要量:成人>100g/d、<250g/d5.呼吸商RQ:1.0，COPD低糖处方糖是重要营养物质和能量来源(非蛋白热卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪RQ（0.7）＜糖类RQ，肺功能障碍ARDS,COPD更适宜空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢脂肪依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类◆长
7、链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C-24C）必需脂肪酸◆中链三酸甘油脂（MCT）分解快，进入线粒体时不需要肉毒碱转运（6C-12C），无必需脂肪酸◆短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。脂肪乳TPN成分及选择蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用(4Kcal/g)蛋白的含氮量为16%。即1克氮≈6.25克蛋白蛋白质白蛋白氨基酸临床应用的氮源白蛋白的作用（20%50ml/支，10g）●增加血容量
8、、增加胶体渗透压10倍扩容●不能直接参与组织合成●不是营养品●半衰期≤18d白蛋白电解质与微量元素电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷微量元素:含量极少并且机体不能合成安达美铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,电解质与微量元素维生素水溶性维生素水乐维他维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等脂溶性
