急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版.docx

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1、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版）发布时间：2011-2-1815:08:22作者：卫生部医政司来源：卫生部医政司为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，卫生部组织有关专家研究制定了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、持续性室性心动过速、病态窦房结综合征等心血管系统6个病种的临床路径。急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径如下：　　一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程　　（一）适用对象　　第一诊断为急性非ST段抬高性

2、心肌梗死（ICD-10：I21.4）　　行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）　　（二）诊断依据　　根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南　　心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：　　1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；　　2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.

3、1mV,或T波倒置≥0.2mV）。　　（三）治疗方案的选择　　根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南　　1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。　　2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。　　3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CAB

4、G）。　　（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。　　（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG

5、。　　4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。　　5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。　　6.改善不良生活方式，控制危险因素。　　（四）标准住院日为7-14天　　（五）进入路径标准　　1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。　　2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。　　3.如患有其他非心血管疾病，但在

6、住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。　　　（六）术前准备（术前评估）0-8天　　1.必需的检查项目：　　（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；　　（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；　　（3）心电图、胸片、超声心动图。　　2.根据患者具体情况可查：　　（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；　　（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。　　（七）选

7、择用药　　1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。　　2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。　　3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。　　4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。　　5.抗心律失常药物。　　6.调脂药物：早期应用他汀类药物。　　7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用A

8、RB治疗。　　8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。　　（八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）　　1.麻醉方式：局部麻醉。　　2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。