建设工程质量检测单位从业资格申请表_24754.doc

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1、建设工程质量检测机构备案申请表机构名称：填报日期：年月日山东省建筑工程管理局制填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照、机构代码证原件及复印件（二）与所申请检测范围备案相对应的计量认证证书原件及复印件（三）主要检测仪器、设备清单、计量检定合格证书；（四）技术人员的职称证书、身份证、检测人员管理手册、劳动合同和社会保险凭证的原件及复印件（五）内部管理制度及质量控制措施四、本表可在

2、山东省建设工程质量监督检测网、《山东省建设工程质量检测管理系统》下载，填写时如需加页，应用A4型纸。五、本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构备案，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章

3、）年月日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请检测范围墙体材料检测□防水材料检测□水暖材料检测□电气材料检测□建筑门窗检测□装饰装修材料检测□智能建筑检测□民用建筑室内环境污染物检测□节能外墙外保温系统检测□节能建筑幕墙系统检测□节能采暖、通风空调系统检测□备注三、法定代表人

4、基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日五、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限六、主要仪器设备（检测项目）及其检定/

5、校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度土建材料检测1、墙体材料检测□　　2、防水材料检测□　　水暖材料检测1、塑料管材、管件□　　2、金属制管材、管件、阀门□　　3、散热器□　　4、卫生洁具□　　电气材料检测1、电线电缆□　　2、开关插座□　　3、低压配电箱□　　建筑门窗检测1、门窗三性检测□　　2、建筑外窗的传热系数□　　3、中空玻璃露点□　　4、玻璃遮阳系数、可见光透射比□　　装饰装修材料检测1、陶瓷砖□　　2、涂料□　

6、　3、装饰石材□　　4、装饰板材□　　智能建筑检测一、建筑设备监控系统检测□1、空调与通风系统功能检测□　　2、变配电系统功能检测□　　3、公共照明系统功能检测□　　4、给排水系统功能检测□　　5、热源和热交换系统功能检测□　　6、冷冻和冷却水系统功能检测□　　7、电梯和自动扶梯系统功能检测□　　8、建筑设备监控系统与子系统（设备）间的数据通信接口功能检测□　　9、中央管理工作站与操作分站功能检测□　　10、系统实时性检测□　　11、系统可维护功能检测□　　12、系统可靠性检测□　　二、综合布线系统检测□1、工程电气性能检测□　　2、光纤

7、特性检测□　　三、信息网络系统检测□1、连通性检测□　　2、路由检测□　　3、容错功能检测□　　4、网络管理功能检测□　　四、智能化系统集成检测□1、接口检测□　　2、软件检测□　　3、系统功能及性能检测□　　4、安全检测□　　五、电源与接地□1、电源系统检测□　　2、防雷及接地系统检测□　　六、环境系统检测□1、空间环境的检测□　　2、室内空调环境检测□　　3、视觉照明环境检测□　　4、环境电磁辐射检测□　　七、住宅（小区）智能化系统检测□1、有线电视系统检测□2、安全防范系统检测（含楼寓对讲系统）□3、监控与管理系统检测□4、家庭控制

8、器检测□5、室外设备及管网检测□民用建筑室内环境污染物检测一、室内环境污染物检测□　　二、土壤中氡检测□　　三、建筑材料有害物质检测□　　民用建筑工程节能检测一、外墙外保温系统检测□　　1、保