平桥区新型农村合作医疗2011年统筹补偿方案.doc

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1、平桥区新型农村合作医疗2011年统筹补偿方案为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省卫生厅河南省财政厅河南省中医管理局关于印发〈河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见〉的通知》（豫卫农卫〔2011〕8号）等文件精神，结合我区实际，制定本方案。一、补偿模式我区新型农村合作医疗实行“大病统筹＋门诊家庭账户＋普通门诊统筹”的补偿模式。大病统筹基金用于参合农民住院费用补偿及特殊病种和重症慢性病的门诊补偿；门诊家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员在区内各级定点医疗机构门诊就诊费用的直接减免；普通

2、门诊统筹基金用于参合农民在区内区乡两级公立定点医疗机构门诊就诊费用的按标准补偿。二、资金分配2011年从人均筹资230元中，每人提取170元作为住院（大病）统筹基金，提取60元作为门诊基金，其中：农民个人缴费的30元划入个人家庭账户，提取30元作为普通门诊统筹基金。三、普通门诊补偿（一）普通门诊补偿实行“区乡村并行，区乡级实行门诊统筹，村级实行家庭账户”的补偿方式。参合农民在村卫生所门诊就诊时，先用个人家庭账户资金全额减免，家庭账户不足部分由个人现金自付；参合农民在区乡级公立定点医疗机构门诊就诊时，先由门诊统筹基金乡级医药费按70%、普通常规医技检

3、查费按50%，区级医药费按60%、普通常规医技检查费按40%的比例报销，自费部分可从个人家庭账户结余资金中减免，家庭账户不足部分由个人现金自付。（二）对门诊补偿实行限定。对门诊单日处方费用实行限定：村级不超过30元。乡级医药费不超过80元，区级医药费不超过120元。常规医技检查费（大型设备除外）另计。年度个人门诊统筹封顶为100元，可在家庭成员内调剂使用。（三）兼顾外出务工和外地居住参合农民。对外出务工和外地居住的参合农民，在本区外公立医疗机构门诊就诊的医药费用，可持本年度门诊发票回户籍所在地的乡镇卫生院，先从个人家庭账户中全额减免，家庭账户不足的

4、部分按50%的比例用门诊统筹基金报销，单日处方限定费用不超过100元。（四）结余资金转存使用。原个人家庭账户结余资金及当年个人家庭账户资金有结余且继续参合的，可转存个人家庭账户继续使用；普通门诊统筹基金当年有结余的转存全区门诊统筹基金下年度统一使用。(五)门诊统筹基金的补偿范围1、治疗费：包括注射费（肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、手术费（包括门诊手术费、麻醉费、换药费）、导尿、灌肠、针灸、拨火罐、理疗、牵引等费用。2、医技检查费（区、乡级定点医疗机构非住院的普通常规检查费用）。3、药品费（区乡级按《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本

5、药物增补目录（2010年版）》，村级按《河南省乡村医生基本用药目录》规定范围使用药物，不得使用超目录药品和自费药品）。四、大额住院补偿（一）住院就诊程序1、参合农民在本市、区、乡级定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿报销的方式。2、参合农民在市、区级定点医疗机构住院期间确需外转的，由经治医院提出申请，在乡镇卫生院住院治疗期间或其他情况下确需外转的，由患者或其家属向区人民医院（市第四人民医院）或区中医院提出申请，报经区合管办或明港合管办批准后，即可外转至指定的医疗机构。3、对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实

6、行电子转诊，在区级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。4、参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其与区合管办联系办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。（二）大额住院费用的补助范围及比例1、因病在各级定点医疗机构住院，连续治疗72小时以上（急诊和死亡病例除外）医疗费用超过

7、起付线标准的，可享受住院大额补助，具体标准见下表医疗机构级别起付线纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例乡级100元100元＜医疗费用≤500元部分65%500元＜医疗费用≤1500元部分80%医疗费用＞1500元部分85%区级300元300元＜医疗费用≤1000元部分65%1000元＜医疗费用≤5000元部分75%医疗费用＞5000元部分80%区妇幼保健院、区中医院150元150＜医疗费用≤700元部分65%700元＜医疗费用≤2500元部分80%医疗费用＞2500元部分85%市级市中心医院、154医院1000元，其他市级800元起付线＜医疗费用≤1

8、0000元部分55%10000元＜医疗费用≤20000元部分65%医疗费用＞20000元部分70%省级及外省1500元15