【5A版】医保培训PPT.pptx

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1、培训内容1.医疗保险基本内容2.医疗保险就医管理3.费用审核和医疗保险服务管理第一节医疗保险基本内容1.适用人群城乡居民医保：在校学生及未成年人老年居民非从业居民公费医疗：职工医保：参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员2.缴费标准（职工医保）职工医保在职职工：以月均报税工资为基数，个人2%，用人单位8%退休人员：缴费年限满10年,退休后方可享受基本医疗保险待遇。2014年1月1日后新参保的需缴满15年。2017年度：个人缴纳182元/人•年，各级政府资助436元/人•年2018年度：个人缴纳199元/人•年，各级政府资助478元

2、/人•年3.缴费标准（居民医保）4.征收责任部门职工、退休人员：地税全责征收未成年人、非从业人员、老年居民：街道负责征收在校学生：学校统一代收代缴普通门诊待遇门特待遇住院待遇门慢待遇5.待遇享受城镇职工待遇享受职工参保缴费次月享受基本医疗保险待遇；失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇；职工医保参保人在停止缴费的次月，停止享受职工医保待遇，但个人帐户余额可以继续使用；城乡居民待遇享受当年9月1日至12月20日成功登记参保并缴费的参保人从次年1月1日起开始享受医保待遇。年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受医疗待

3、遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗待遇。城乡居民待遇享受新生儿在出生次月起6个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇。5.职工普通门诊统筹待遇基层医疗机构其他医疗机构统筹基金最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的甲类药品未经转诊经转诊80%88%45%55%300元/人·月不滚存、不累计人员类别统筹基金支付比例最高支付限额基层选定医疗机构（简称”小点“）其他选定医疗机构（简称

4、”大点“）及指引专科医疗机构未成年人及在校学生80%40%（直接就医）1000元/人50%（经选定小点转诊）其他居民60%/600元/人居民普通门诊统筹待遇（1）高血压（2）冠心病（3）慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）（4）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗（5）帕金森病（7）糖尿病（8）类风湿性关节炎（9）系统性红斑狼疮（10）支气管哮喘（11）肝硬化（6）癫痫（17）重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）（13）慢性肾功能不全（非透析）（14）慢性阻塞性肺疾病（15）脑血管病后遗症（

5、16）炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）（12）慢性肾小球肾炎指定慢性病的病种范围（最多3种）（18）膝关节骨性关节炎（19）阿尔茨海默氏病（20）强直性脊柱炎职工门慢待遇人员类别基层医疗机构其他医疗机构统筹基金每月最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的甲类药品在职职工85%93.5%65%200元/病种，不滚存、不累计退休人员居民门慢待遇定点医疗机构类别统筹基金支付比例统筹基金最高支付限额备注小点70%50元/病种·月，/病种·月，不滚存，不累计参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇大点50%类别起付标准每月最高支付限额在职

6、职工退休人员尿毒症透析无/恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗6000元血友病/慢性再生障碍性贫血治疗6000元重型β地中海贫血治疗3000元慢性丙型肝炎治疗3500元慢性乙型肝炎治疗600元耐多药肺结核治疗800元艾滋病病毒感染治疗800元家庭病床400元/期280元/期/急诊留院观察1600元/次·年度1120元/次·年度/职工门特待遇门诊特定项目类别起付标准每月最高支付限额尿毒症透析无/恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗6000元血友病治疗/

7、慢性再生障碍性贫血治疗6000元重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗3000元慢性丙型肝炎治疗3500元慢性乙型肝炎治疗420元小儿脑性瘫痪治疗560元耐多药肺结核治疗560元艾滋病病毒感染治疗560元家庭病床300元/期/急诊留院观察1000元/次·年度/居民门特待遇职工医保住院起付标准医院级别在职职工起付标准退休人员起付标准共付段统筹基金支付比例在职职工退休人员一级400元280元90%93%二级800元560元85%89.5%三级1600元1120元80%86%居民医保住院起付标准医院级别起付标准共付段统筹基金支付比例未成年人及在校学

8、生其他居民一级150元90%90%二级300元85%80%三级500元70%60%城乡居民住院检验检查费限额备注：（1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。（2）因精神