内经中“小心”及其临床意义-+李今庸

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1、《黄帝内经》中“小心” 及其临床意义李今庸《素问·刺禁论第五十二》说:“黄帝问曰:愿闻禁数,岐伯对曰:藏有要害,不可不察。肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市,鬲肓之上,中有父母,七节之傍,中有小心,从之有福,逆之有咎。”“小心”义考考:此文“七节之傍,中有小心”之义,诸注多岐,且又无当,王冰注谓“小心,谓真心,神灵之宫室”,真心何必曰“小心”?其与七节之傍何涉?注为误。张志聪、高世栻等注“七节之傍”为“膈俞穴”,注“中有小心”为“心气出于膈俞穴极微极细”。其膈俞之气内通于“膈”。膈能遮蔽浊气,然其实无心神之用,何能称之为“小心”?马莳注谓“然心之下有心包络,其

2、形有黄脂裹者,属手厥阴经,自五椎之下而推之,则包络当垂至第七节而止,故曰‘七节之傍,中有小心’。盖心为君主,为大心;包络为臣,为小心。”其注谓“包络为臣”而“为小心”,于理似可通,但其部位却未当“七节之傍”,故亦非是。张介宾、姚止庵、汪昂等注谓“两肾之间”的“命门”、“相火”“代心君行事”而为“小心”,吴崑注谓“右(肾)为命门”“相火代心君行事”而为“小心”。其释“七节”均指脊月吕从下向上逆数第七节,然《内经》于脊月吕无逆数之理;而且《内经》中根本没有所谓“命门相火”这一学说,何能据之以释此文“小心”之义?所谓“小心”者,当有类似“心”的功用,而地位于心为次也。心在人体中,“藏神”而

3、为“五藏六府之大主”。似此作用,在十二藏府中,据《内经》所载,惟“胆”为能。《灵枢·本输第二》说:“胆者,中精之府。”惟其为“中精之府”,内盛精汁藏而不泻,异于其他各府,故《素问·五藏别论篇第十一》称之为“奇恒之府”也。《素问·灵兰秘典论篇第八》说:“胆者,中正之官,决断出焉”,《素问·奇病论篇第四十七》说:“夫肝者,中之将也,取决于胆”,《素问·六节藏象论篇第九》说:“凡十一藏,取决于胆也。”从而表明了“胆”确具有类似于“心”的作用。而且,胆在病变上多有神志或与心神相关的证候,如《灵枢·邪气藏府病形第四》说:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹恐(如)人将捕之,嗌中介介然,善唾

4、”,《灵枢·经脉第十》说:“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息”,《灵枢·四时气第十九》说:“善呕,呕有苦,心中澹澹恐(如)人将捕之,邪在胆……”,《灵枢·胀论第三十五》说:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”,《素问·刺疟论篇第三十六》说:“足少阳之疟,令人身体解亦,寒不甚,热不甚,恶见人,见人心惕惕然……”,还有,《素问·宣明五气篇第二十三》和《灵枢·九针论第七十八》所载“胆为怒”以及《华氏中藏经》卷上第二十三所谓“胆热则多睡,胆冷则无眠”等等,其中尤以“善太息”,“心下澹澹恐”或“恶见人,见人心惕惕然”等证,明显不过地与心相关。《灵枢·口问第二十八》说:“黄帝曰:人之太息者,

5、何气使然?岐伯曰:忧思则心系急,心系急则气道约,约则不利,故太息以伸出之,补手少阴心主,足少阳留之也”。又说:“太息,补手少阴心主,足少阳留之”。这里叙述“人之太息”,是由于“忧思”而“心系急”以致“气道约”所使然。病为“心系”之“急”,治疗不仅“补手少阴心主”,而且又取“足少阳胆经”,这正说明了“胆”、“心”之间的关系,所以后世的《医学入门·藏府总论》中注引《五藏穿凿论》谓“心与胆相通”。是“胆”可称为“小心”而当之无愧也。藏府居于胸腹之内,其俞皆在于背,而列于脊月吕之傍。藏府之气转行于背俞,背俞之气与藏府相应。胆在肝之短叶间,居于胁下,其气与俞通。《甲乙经》卷三第八载:“胆俞,在

6、第十椎下两傍各一寸五分”。此言“七节之傍”者,王冰注《素问·疟论篇第三十五》“其明日日下一节”之文说:“节,谓脊骨之节”,是“节”即“椎”也;而此“七”字乃“十”字之误。古文“十”字为“横短竖长”而“七”字为“横长竖短”也,由此可见,古文“十”、“七”二字形似,易于致误也。《史记·周本纪》说:“诗人道西伯,盖受命之年称王而断虞芮之讼,后十年而崩”,张文虎《舒艺室续笔》据《尚书大传》谓“十年乃七年之误”,并自注云:“十与七形近而伪,《史·表》多有”。是《史记·周本纪》中“七”字误为“十”,而此文则“十”误为“七”也。据此,则“七节之傍”乃“十节之傍”之误,而“十节之傍”即上引《甲乙经》

7、卷三第八之“十椎下两傍”,指“胆俞”。然此所谓“小心”也者,即谓“胆”也。观下文“刺中胆,一日半死,其动为呕”,与刺中“心”、“肝”、“肾”、“肺”、“脾”等死候并列而置于“从之有福,逆之有咎”文下,亦可证明这一点。小心理论的临床意义一、胆曰“小心”,其气与心通,《素问·宣明五气篇》说:“胆为怒”,胆气怒狂,则欲持刀而杀人。治例:患者某,男,20岁。数年前曾发狂证多日,1966年11月其病复发,狂走妄行,善怒,甚至欲持刀行凶。同年12月5日就诊于余。见其哭

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