全膝关节置换术

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1、全膝关节置换术手术操作采用Insall手术入路，从髌骨内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻开类风湿关节炎常规置换髌骨，骨性关节炎则不需要止血带仅在装假体时上全膝关节假体LCS（低接触应力）系统不保留后交叉韧带，“旋转平台”减少胫骨平台和聚乙烯内衬上的应力压配型髁－Sigma-系统(PFC)后稳定型后交叉韧带可保留可不保留初次手术病例，如膝关节有严重畸形并导致韧带平衡非常困难翻修病例术后处理不给病人使用“持续被动运动”（CPM)希望术后一周达到屈曲90度的活动范围骨水泥假体的病人允许完全负重如果活动度不满意，可考虑术后两周时麻醉下做手法活动松解(MUA)如行走良好，术后四至六周时

2、拍下肢全长片术后康复第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习（每天三次，每次十回合）第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力袜套，增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练习第五至第七天起：开始完全负重行走练习第七天起：进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习，必要时冰敷第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体的病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳肌牵拉练习每天记录膝关节活动范围，术后第14天测量膝周径和股四头肌肌力目标：膝关节屈曲达90度，没有屈曲挛缩，在第十四天时能借助框架式助步器平稳行走全膝关节置换术的

3、五大要点1.避免内翻位切骨力线定位器必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘通过胫骨平台的切骨厚度必须与术前计划相符截骨后，用间隙模块和金属杆再次检验力线位置1.避免内翻位切骨截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位）于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面外一点，下面内一点，不会内翻位切骨）截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截骨1cm内侧平台骨缺损尽量通过截骨解决，若缺损偏内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹槽，植骨打入2.胫骨假体的正确旋转定位胫骨结节内、中1/3的交点2.胫骨假体的正确旋转定位假体后外侧角突出2.胫骨假体的正确旋转定位胫骨假体的轴线不与胫骨后缘皮质平行3.股骨髓内导杆

4、入口的正确定位入口在后交叉韧带止点的前方由术前计划决定内外定位由股骨髓内导引装置决定前后定位4.股骨旋转轴线的正确定位股骨的旋转由屈曲间隙决定股骨切骨导引器与股骨髁上轴线平行股骨髁上轴线LeoWhiteside线4.股骨旋转轴线的正确定位正确的前方切骨－－外侧切除较多4.股骨旋转轴线的正确定位正确的后方截骨－－内髁后方切除较多5.屈曲和伸直间隙的平衡切骨后产生相等的关节屈伸间隙用间隙模块测试关节屈伸间隙的平衡若后髁切骨看屈曲间隙较伸直间隙偏小时，可改用号试模，可多切一点全膝关节术前计划要点度量术前膝关节力线测定股及胫骨之机械轴及解剖轴以便预测截骨之多少及形状现在股骨远端截骨所

5、用仪器之角度要点在X片上标出：股骨头中心髁间窝股骨髓腔远端中心胫骨平台中心（移除骨赘后）踝关节中心切口膝关节屈曲位正中至胫骨结节内侧髌骨内侧1/3~1/4切开，行骨膜下剥离膝部血供由内向外，内侧绕髌切口会影响外侧血供缝合时，膝关节屈曲90度，髌骨上下固定两针，活动正常，将深筋膜与髌腱一起缝髌下脂肪垫适当切除血供问题－－髌骨撞击综合症髌骨骨关节炎不置换，类风关－－换国人髌骨厚度20mm左右，髌骨保留厚度12~14mm，否则坏死髌骨外脱位“内”不好：股骨内旋，髁假体、胫骨假体内移，胫骨假体内旋外一点就不会脱位胫骨平台胫骨平台定位点在前交叉韧带止点内侧，前后定位在前交叉韧带中先做胫

6、骨平台，再据此松解平衡软组织及处理股骨髁胫骨平台截骨需截多少就截多少，但假体安装与截骨面匹配，最好能覆盖到皮质骨平台骨水泥希望有2mm进松质骨内韧带平衡骨赘的充分去除即能达到初步的平衡前后骨赘必须去除，后面骨赘不去除，屈曲时可能内侧副韧带会很紧韧带平衡侧方挤压试验伸直位：后关节囊紧－－（－）屈曲30度位：后关节囊松－（＋）－侧副韧带断裂如关节囊挛缩，应先松后关节囊，再行侧副韧带松解，否则松解再多，也达不到松驰的要求PCL的保留PCL的功能－－后滚动后滚动－－减少撞击但目前保留PCL后，没有后滚动，但临床无影响后稳定假体在屈曲时有后滚动股骨髁若股骨髁后方有缺损，必须用定位线旋转

7、截骨把柄与髁上轴线平行髁上轴线－－外髁突起、内髁凹线的连线股骨髁后方的骨赘必须去掉，否则屈曲受影响，假体有撞击股骨髁假体后方内侧骨水泥不要多，否则后方会有骨水泥漏出间隙FLEX=EXT等同距均呈四方形骨水泥假体加压伸直位加压，若软组织平衡不好，形成加压不均，前紧后松屈曲60度位加压效果好其他加压包扎效果仅能维持4hr,4hr后无意义4hr包扎以后，活动锻炼全膝关节置换术的并发症并发症伤口并发症血管神经损伤感染深静脉栓塞，肺栓塞脂肪栓塞活动受限并发症骨折关节脱位伸膝机制并发症假体松动聚乙烯磨损伤口并发症利