了解术后谵妄

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1、术后谵妄谵妄概述谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年住院和手术治疗的患者中约有15%-60%患者发生谵妄，老年住院患者更多见（估计每年约有200余万人次会出现谵妄）。术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗留后遗症。但术后谵妄可造成病人损伤、心率增快、血压升高,增加创口出血、创口裂开、各种导管意外拔除、增加护理负担、延长PACU或逐留时间甚至住院时间。术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60年代就有这方面的报道，但近几年来术后谵妄的发生率并无下降，可能与大

2、量应用七氟烷有关。谵妄概述术后谵妄的临床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时。术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时。若老年人发生术后谵妄，有可能延续为术后认知功能障碍。苏醒期谵妄的临床表现患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有害的行为（拔除管道等）。术后谵妄的临床表现活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。活动减少型—脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。术后谵妄发生率：0%~75

3、.5%，成人发生率约4%，儿童发生率约6%~15%，老年人历经一般手术的发生率为10%，经受大的整形手术（关节置换、股骨颈骨折手术）的发生率为24%~50%，心脏手术后为3%~47%，其所以有如此大差距的发生率，与谵妄的界定标准、方法、病人合并疾病情况、手术类型、诊断的医生、研究样本的大小等因素有关。有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达80％。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者6个月内的死亡率可高达25％。术后谵妄的发生率发生术后谵妄的可能机制应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分

4、泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素Ⅱ型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。发生术后谵妄的可能机制神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。病因和病理生理不管导致谵妄的病因如何，但其病理生理过程基本是一样的，死亡风险高，因此，谵妄一旦发生，需要及时干预，以避免增加外源性或医源性死亡风险或永久

5、性中枢神经系统损害（如缺氧、低血糖、高血压脑病、颅内出血、脑膜炎/脑炎和中毒等）。同时也需要迅速干预下述情况，如硬膜下血肿、败血症、急性细菌性心内膜炎、肝或肾功能衰竭、甲亢/粘液腺瘤、酒精戒断症状，精神药物所致的抗胆碱能不良反应、局灶性、难治性癫痫持续状态等。术后谵妄一般在术后第2-7天发生，这可能也与病前危险因素、外科手术时间、病因等之间的相互作用、相互影响有关。病因和病理生理谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会“选择性的攻击”大脑，从而导致精神活动或脑功

6、能的障碍。如果损害持续下去，那么脆弱的脑结构也成为所谓“渐进攻击”功能失调在一个环节。在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。病因和病理生理无论是手术麻醉，还是外伤所造成的炎症反应，都可以看成是一个可预见的阶段性身体愈合能力适应反应。在“低潮”期，对心输出量、心率及氧耗、糖原异生、脂肪分解和细胞因子以及儿茶酚胺水平影响类似休克。这个过程大约经历24h，这是急性损伤减少能量需求的一种内在的调节反应以适应生存需要。这个阶段在紧急情况下的出血、败血症、脱水情况与择期手术相似，麻醉剂会导致心输出量减少，从而激活上述机

7、制。当外科手术涉及循环系统时，其他的生存信号被激活，开始第二阶段的“波动”或高代谢状态。而损伤程度与高代谢程度是旗鼓相当的。病因和病理生理术后第2天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要6-7天后才能回到基础水平。这个过程和临床简单的谵妄表现类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。举例来说，炎症反应综合征可能会影响循环系统内皮细胞孔导致边缘系统的功能紊乱而出现谵妄的症状。病因和病理生理氧化反应和心理应激均可激活炎症反应综合征中的重要兴奋因子------转录因子NF-kB，导致促炎性细胞因子刺激强化谵妄患者大脑中的

8、神经毒素。胆碱，多巴胺，组胺，去甲肾上腺素，羟色胺能神经元是最容易受到氧化刺激。在低氧状态下谷氨酸增加从而导致兴奋，而氧化应激反应降低γ-氨基丁酸（G