风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药.总结

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1、word格式完美整理风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药王诗源诊疗病例记录2014年12月26日9：50姓名：刘某出生地：山东济南性别：女职业:学生年龄：15岁民族：汉族婚况：未婚主诉：恶寒发热2天现病史：患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4℃，为求进一步系统治疗，入我院病区。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不

2、易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。既往史：否认高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否认肝炎，结核等传染病病史：自述8个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、月经及婚育史、家族史：生于济南，久居济南，生活及居住条件可，否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。未婚未育，否认家族性遗传病史。中医望、闻、切诊：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。入院体格检查：T39.4℃，P75次/min，R23次/min，BP102/72

3、mmHg。可编辑版word格式完美整理患者青年女性。神志清，精神可，发育正常。营养良好，自主体检，检查合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等，对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫，咽部充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双侧对称，扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率75次/分。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块，无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛，墨菲氏症（一），移动性（一）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水

4、肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86×109/L，淋巴细胞0.14×109/L。胸片示：两肺纹理增多。ECG：正常。入院诊断:西医诊断：上呼吸道感染中医诊断：感冒（风寒感冒）本病例临床特点：（1）有明显的外感风寒病因（2）患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体

5、温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4℃，前来就诊。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。（3）体温39.4℃；血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86×109/L，淋巴细胞0.14×109/L。根据上述特点，可诊断为感冒（风寒感冒）鉴别诊断：根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：治疗：治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：荆防败毒散。荆芥12g防风10g麻黄12g杏仁15g白芷12g羌活12g薄荷12g炙甘草12g桔梗

6、12g玄参12g麦冬12g射干15g牛蒡子12g赤芍15g丹皮12g可编辑版word格式完美整理三副，水煎服，日一剂患者自述服药后，遍身汗出，体温正常，头身疼痛症解除，咳嗽，鼻塞流涕症状减轻，咽部充血疼痛症状明显好转。嘱其多饮热水。讨论感冒，俗称伤风，是感触同邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等主要临床表现的一种外感病。感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。一年四季均可发病，以冬、春季节为多。本病不仅与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切，而且与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发

7、展与恶化有关。对小儿、老年体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严重，甚至导致死亡，须积极防治。中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效，对已有流行趋势或有流行可能的地区、单位，选用相应中药进行预防和治疗，可以收到显著的效果。早在《内经》已认识到感冒主要是外感风邪所致。《素问·骨空论》说：“风者百病之始也，……风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”《伤寒论．太阳病》所论中风、伤寒之桂枝、麻黄两个汤证，实质包括感冒风寒的轻重两类证候。若从具有较强传染性的时行感冒而言，则又当隶属于《诸病源候论》所指的“时气病”之类，

8、“夫时气病者，……多相染易，故预服药及为方法以防之。”至于感冒之名，则首见于北宋《仁斋直指方·诸风》篇，兹后历代医家沿用此