普通外科常见病病历书写与病程记录模板上消化道穿孔

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1、可编辑版上消化道穿孔 1主诉及现病史      主诉:突发持续性上腹部疼痛12小时。现病史:该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。2专科情况及辅助检查      专科情况 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛

2、阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。实验室及器械检查结果胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。急检血常规（2007-05-19）：WBC22.43×109/L，中性粒细胞 86.54％。3病程记录      病程记录2008-07-11郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于年月日时分急诊入院。本病例特点：1.青年男性，病程短，起病急。2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛

3、扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。3.既往：既往十二指肠球部溃疡病史10年，否认结核病及肝炎等传染病史。4.查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。5、

4、实验室及器械检查结果：胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。急检血常规（2007-05-19）：WBC22.43×109/L，中性粒细胞 86.54％。Word完美格式可编辑版病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为消化道穿孔，但应除外以下几种疾病1、急性胰腺炎：此病患者上腹部疼痛，并向腰背部放散，伴腹胀，血、尿淀粉酶升高，CT及彩超有助于诊断。2.急性阑尾炎：此病患者典型特点为转移性右下腹痛，右下腹压痛阳性，膈下无游离气体，考虑此病可能行不大，待术中剖腹探查进一步排除。3、消化道肿瘤：消化道恶性肿瘤也可引起穿孔，该患既往有溃疡病史，但近期无明显体重减轻

5、及贫血症状，考虑此病可能性不大，有待术中剖腹探查进一步排除。4、胆囊结石、急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放散至右肩及右背部。体检时右上腹有压痛及肌紧张，莫菲氏征阳性。超声示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断。初步诊断：弥漫性腹膜炎上消化道穿孔诊疗计划1、二级护理、禁食水。2.胃肠减压。3、急检血、尿常规，血凝、血生化、床头心电（2小时内完成）。4、拟急诊全麻下行剖腹探查术（4小时内施行）。5、请上级医生会诊。2008-07-11 主任医师查房张东宝主任医师查房：患者以突发持续性上腹部疼痛12小时入院。体温37.0℃，血压140/80mm

6、Hg，脉搏90次/分。查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。胸腹联透（2008-07-11）：右侧膈下见新月形气体影。心电图未见明显异常。指示：上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎诊断可以明确，符合手术指征，术前检查已基本完善，向患者及家属交待病情需行急诊手术，完善术前准备，准备急诊手术。已按指示执行。临床诊断：弥漫性腹膜炎上消化道穿孔诊断依据：1、突发持续性上腹部疼痛12小时2、查

7、体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。3、辅助检查：胸腹联透示右侧膈下新月形气体影。腹部彩超；腹腔少量积液。治疗计划：急诊全麻下行剖腹探查术。术后病程记录2008-07-11患者今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。术中诊断为“十二指肠球部溃疡穿孔”，决定行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。手术顺利，下腹腔引流管1枚，术后病人安返病室。